Wyrok Sądu Apelacyjnego w Krakowie, I ACa 2973/23

Sygn. akt I ACa 2973/23 I ACz 1541/23 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 3 marca 2026 r. Sąd Apelacyjny w Krakowie – I Wydział Cywilny w składzie: Przewodniczący: SSA Józef Wąsik Protokolant: Mirosław Deja po rozpoznaniu w dniu 5 lutego r. w Krakowie na rozprawie sprawy z powództwa L. Z. (1) przeciwko Szpitalowi (...) . (...) w D. przy interwencji ubocznej (...) S.A. w C. o zapłatę na skutek apelacji interwenienta ubocznego od wyroku Sądu Okręgowego w Nowym Sączu z dnia 26 maja 2023 r. sygn. akt I C 1546/21 oraz zażalenia powoda na orzeczenie o kosztach procesu zawarte w tym wyroku 1. zmienia zaskarżony wyrok w punkcie II., III. i IV. w ten sposób, że: a) w punkcie III. kwotę 10.808,50 zł (dziesięć tysięcy osiemset osiem złotych pięćdziesiąt groszy) podwyższa do kwoty 21.600 zł (dwadzieścia jeden tysięcy sześćset złotych) z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia po upływie tygodnia od uprawomocnienia się orzeczenia, którym je zasądzono, do dnia zapłaty; b) w punkcie IV. uchyla rozstrzygnięcie zawarte w podpunkcie a) oraz w podpunkcie b) kwotę 40.379,65 (czterdzieści tysięcy trzysta siedemdziesiąt dziewięć złotych, sześćdziesiąt pięć groszy) podwyższa do kwoty 48.089,53 zł (czterdzieści osiem tysięcy osiemdziesiąt dziewięć złotych pięćdziesiąt trzy grosze); 2. oddala apelację i zażalenie w pozostałym zakresie; 3. zasądza od interwenienta ubocznego na rzecz powoda koszty postępowania odwoławczego w kwocie 8100 zł (osiem tysięcy sto złotych) z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się orzeczenia, którym je zasądzono, do dnia zapłaty. Sygn. akt I A Ca 2973.23 Sygn. akt I A Cz 1541/23 UZASADNIENIE W pozwie z 31 stycznia 2017 r. skierowanym przeciwko Szpitalowi (...) w D. (...) powódka A. Z. wniosła o: 1) zasądzenie od pozwanego na swoją rzecz kwoty 300 000 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 12 sierpnia 2013 roku do dnia zapłaty, tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę, a to na mocy art. 444 § 1 k.c. w zw. z art. 445 § 1 k.c. oraz art. 9 u.o.p.p. w zw. z art. 4 ust. 1 u.o.p.p. w zw. z art. 448 k.c. ; 2) ustalenie, że pozwany będzie ponosił odpowiedzialność za wszelkie szkody, nieznane w chwili orzekania, a mogące powstać w przyszłości w związku z błędami medycznymi popełnionymi w pozwanej placówce podczas udzielania świadczeń zdrowotnych powódce; 3) zasądzenie od pozwanego na swoją rzecz kosztów procesu. W uzasadnieniu pozwu swoją krzywdę wiązała z leczeniem w (...) (...) pozwanego Szpitala przez lek. med. S. O. . Pozwany Szpital (...) . (...) w D. wniósł o oddalenie powództwa w całości wnosząc o wezwanie do udziału w sprawie w charakterze pozwanego S. O. oraz zawiadomienie o postępowaniu ubezpieczycieli. W uzasadnieniu strona pozwana przyznała, że powódka korzystała ze świadczeń (...) (...) Szpitala w okresie od dnia 12 sierpnia 2013 r. do dnia 17 września 2015 roku. Podniosła przy tym, że w poradni tej powódka leczyła się ze stanów zapalnych sromu i pochwy, a w reakcji na podawane jej lekarstwa następowała poprawa jej stanu zdrowia. Choroba nowotworowa ze względu na swój charakter nie jest wyleczalna i to jej konsekwencją są zarówno konieczność wdrożenia uciążliwej terapii, jak i znaczne ograniczenie szans i możliwości życiowych. Z tej przyczyny za rozmiar krzywdy powódki nie odpowiada pozwany, lecz sam rodzaj choroby ją powoduje, zatem wysokość zadośćuczynienia jest wygórowana. Podobnie jak niezasadne jest ustalenie odpowiedzialności pozwanego na przyszłość. Sąd na zasadzie art. 194 § 1 k.p.c. wezwał do udziału w sprawie w charakterze pozwanego S. O. . W odpowiedzi na pozew S. O. wniósł o jego oddalenie w całości. Zarzucił, że w okresie leczenia powódki została przez niego wdrożona szczegółowa diagnostyka powódki. Lekarz przepisał powódce leki, po których przyjmowaniu nastąpiło u niej cofnięcie objawów stanu zapalnego, czego dowodem była prawie roczna przerwa w wizytach w przedmiotowej przyszpitalnej poradni. Powódka A. Z. zmarła (...) r. Jako jej jedyny spadkobierca do sprawy zgłosił się jej syn L. Z. (1) . Wstępując w miejsce powódki pismem z dnia 10 kwietnia 2018 r. podtrzymał w całości żądanie pozwu oraz stanowisko tam oraz w dalszych pismach powódki przedstawione. W dniu (...) r. zmarł pozwany S. O. . Postanowieniem z dnia 3 grudnia 2021 r. Sąd umorzył postępowanie w stosunku do tego pozwanego wobec cofnięcia pozwu. Zaskarżonym wyrokiem z 26 maja 2023r Sąd Okręgowy w Nowym Sączu: 1/ zasądził od pozwanego Szpitala (...) w D. na rzecz powoda L. Z. (1) kwotę 225.000 zł (dwieście dwadzieścia pięć tysięcy złotych) z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 6 sierpnia 2016r. do dnia zapłaty, 2/ w pozostałej części powództwo oddalił, 3/ zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 10.808,50 zł tytułem kosztów procesu, 4/ nakazał ściągnąć na rzecz Skarbu Państwa - Sądu Okręgowego w Nowym Sączu: od powoda L. Z. (1) kwotę 7.709,88 zł tytułem części wydatków na opinię biegłych, od pozwanego Szpitala (...) . (...) w D. kwotę 40.379,65 zł tytułem części wydatków na opinię biegłych oraz części opłaty od pozwu, 5/ w pozostałym zakresie kosztami opłaty od pozwu obciąża Skarb Państwa. Rozstrzygnięcie to zostało wydane w oparciu o następujący stan faktyczny: W dniu 12 sierpnia 2013 roku powódka zgłosiła się do Szpitala (...) (...) w D. z dolegliwościami związanymi z pojawiającymi się upławami z pochwy, plamieniami i odczuciem nietrzymania moczu. Objęta została tam leczeniem w (...) (...) przez lek. med. S. O. . W dniu zgłoszenia tj. 12 sierpnia 2013 roku u powódki zdiagnozowano stan zapalny sromu i pochwy. Zastosowano leczenie: Z. N. dziennie, K. krem 2x dziennie. Powódka została przy tym przez lek. S. O. zapewniona, że jej przypadłość uda się wyleczyć. Podczas kolejnej wizyty w dniu 3 września 2013 roku, po zastosowanym leczeniu upławy się zmniejszyły, lecz nadal się utrzymywały. Po badaniu wewnętrznym plamienie nadal występowało. Wykonano USG miednicy małej, kontynuowano leczenie – Z. 1 x dziennie. Bezpośrednio po tej wizycie powódka udała się do lekarza urologa, który stwierdził występowanie bakterii w moczu powódki oraz skierował powódkę na posiew moczu. Lekarz urolog zalecił leczenie lekiem G. . Kolejne wizyty powódki w pozwanej placówce miały miejsce w dniach 13 września 2013 roku oraz 6 grudnia 2013 roku. W dniu 6 grudnia powódka zgłosiła się na wizytę wraz z wynikami badania moczu zleconymi przez lekarza urologa. Podczas tejże stwierdzono zadrapanie w okolicy spoidła tylnego. Zalecono leczenie maścią M. . Po każdym zastosowanym leczeniu plamienia nieznacznie ustępowały, lecz nawracały. Były przypadki, że w czasie wizyty u lek. S. O. powódka nie miała plamienia, ale później, za tydzień, dwa, znów się pojawiały. Powódka informowała o tym lekarza przy następnej wizycie. Terminy kolejnych wizyt wyznaczał powódce lek. S. O. . W 2014 r. plamienia utrzymywały się nadal. Występujące oprócz plamień pieczenie moczu, początkowo słabe, z czasem zaczęło się potęgować. Zaczął też narastać ból pochwy, z czasem stawał się on silny. W trakcie następnej wizyty 20 października 2014 roku lekarz stwierdził wyciek z pochwy. Uznano, że symptomy oraz dolegliwości powódki wynikają ze stanu zapalnego w pochwie. Zastosowano leczenie: B. 1 x dziennie. Podczas wizyty w dniu 3 listopada 2014 roku stwierdzono, że plamienia utrzymują się nadal, zalecono tabletki dopochwowe: W. 1 x dziennie. W czasie wizyt w dniach 1 grudnia 2014 i 8 grudnia 2014 roku stwierdzono, że plamienia ustąpiły, jednakże nadal utrzymywały się dolegliwości bólowe pochwy. Wykonano badanie USG NR TA, oraz badania Ca 15,3 i Ca 125, które dały wynik odpowiednio 9,17 IU/ml, 4,56 U/ml. Po około tygodniu – dwóch tygodniach plamienia nawróciły. W dniu 2 lutego 2015 roku powódka zgłosiła się do pozwanej placówki z objawami krwawienia okolic pochwy. Stwierdzono naderwanie wargi sromowej większej prawej. Uznano, że powódka nie wymaga interwencji zabiegowej. Badanie USG TV miednicy małej miało wykazać obraz prawidłowy, nie stwierdzono płynu w zatoce P. . Dolegliwości powódki nadal się utrzymywały. Stan powódki się pogarszał. Plamienia jak i dolegliwości bólowe nasilały się, powódka czuła się coraz gorzej. Podczas wizyty w dniu 9 lipca 2015 roku stwierdzono plamienia oraz stan zapalny w okolicy warg sromowych mniejszych. Zalecono: L. , (...) . Dolegliwości powódki nie ustępowały. Ból pochwy narastał. Podczas wizyty kontrolnej w dniu 30 lipca 2015 roku podtrzymano diagnozę, że mają one źródło w stanie zapalnym pochwy. Zalecono kontynuacje leczenia: L. , tylko w żelu. Pomimo zgłaszanych przez powódkę objawów uznano, że dolegliwości ustępują. Stan powódki ulegał sukcesywnemu pogorszeniu – traciła siłę i apetyt, wystąpiły stany gorączkowe (38o C), a dolegliwości uległy nasileniu. Przed kolejną wizytą, powódka przez dwa dni nie była w stanie podnieść się z łóżka. Ponadto, powódka wyczuła bolesne zgrubienie po prawej stronie sromu. Podczas wizyty w dniu 27 sierpnia 2015 r. w karcie leczenia odnotowano stan zapalny przedsionka pochwy, zastosowano leczenie: K. krem 3 x dziennie. Podczas wizyty powódka zgłosiła lek. med. S. O. zaobserwowane objawy, w tym wyczuwalne zgrubienie w po prawej stronie sromu. Lekarz S. O. tego zgrubienia nie dotknął, z tym że powódka mu powiedziała wcześniej, żeby jej wewnętrznie nie badał, bo ona tego badania nie wytrzyma, tak ją bolało. Lekarz S. O. popatrzył, obejrzał i powiedział, że jest to straszny stan zapalny. A odnośnie zgrubienia powiedział, że to się zrobiło od stanu zapalnego. 17 września 2015 r. powódka zgłosiła się do przedmiotowej poradni z coraz bardziej nasilającymi się objawami chorobowymi. Zgrubienie na sromie się powiększało, dolegliwości bólowe były coraz większe. Lek. S. O. stwierdził, że z przypadłością powódki nie da się już nic więcej zrobić. Tym samym, w dniu 17 września 2015 r. zakończył on leczenie powódki, potwierdzając to wpisem do karty historii choroby. Po zakończonym leczeniu w pozwanej placówce dolegliwości powódki nadal się nasilały. Ból i objawy chorobowe, nie ustępowały, powiększało się zaobserwowane zgrubienie. Powódka zaczęła obficie krwawić z chorej okolicy. Wobec powyższego, w październiku 2015 r. powódka udała się na prywatną wizytę do dr n. med. G. C. . W momencie wizyty stan powódki był tak ciężki, że lekarz nie był w stanie przeprowadzić badania – nie było wejścia do pochwy, badanie odbyło się przez odbyt. Wobec zaobserwowanych objawów, które dały podejrzenie raka pochwy i sromu, niezwłocznie skierowano powódkę na zabieg diagnostyczny biopsji. Badanie zostało przeprowadzone w dniach 3-4 listopada 2015 roku. Zakończyło się rozpoznaniem klinicznym: podejrzenia raka sromu, rozpoznanie histopatologiczne: Carcinoma planoepitheliale infiltrans (rak płaskonabłonkowy naciekający). W związku z wynikiem badania histopatologicznego lek. G. C. polecił powódce pilną konsultację u specjalisty z zakresu diagnostyki (...) i (...) – prof. dr hab. n. med. O. O. . Podczas wizyty powódki w prowadzonym przez ww. profesora gabinecie przy ul. (...) w O. w listopadzie 2015 roku, skierowano powódkę w trybie pilnym do Centrum (...) (...) w O. . Tam po przeprowadzeniu dalszych badań (TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy, PETCT) w dniach 10 i 21 grudnia 2015 roku, u powódki rozpoznano zaawansowane stadium złośliwego nowotworu pochwy w stanie rozsiewu do regionalnych węzłów chłonnych z podejrzeniem przerzutów do płuc. W chwili diagnozy powódki nowotwór był zaawansowanym stadium rozwoju – z podejrzeniem przerzutów. Wobec powódki zastosowano leczenie paliatywne. Powódkę poddano radioterapii w dawce 30Gy w 10 frakcjach, zastosowano leczenie farmakologiczne. Powódkę poddano dalszemu leczeniu i diagnostyce m.in. w zakresie biopsji węzłów chłonnych. W związku z nasilającymi się dolegliwościami bólowymi i zaburzeniami w oddawaniu moczu będącymi następstwem choroby nowotworowej, w dniu 4 lutego 2016 roku powódka zmuszona była zgłosić się do (...) Oddziału (...) dr M. Ł. w D. . W dniach od 4 do 8 lutego 2016 roku powódka przebywała na Oddziale (...) Placówki, skąd została wypisana ze skierowaniem do dalszego leczenia ambulatoryjnego. W dniu 2 czerwca 2016 roku w Pracowni Tomografii Komputerowej Zakładu (...) w O. wykonano badanie TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy powódki, które potwierdziło obecność guzków w płucach oraz powiększenie się jednego z nich. W ramach dalszego leczenia, powódka przebywała w dniach 27 czerwca 2016 roku – 28 czerwca 2016 roku w (...) Szpitalu (...) na Oddziale (...) (...) i (...) z Pododdziałem (...) (...) w celu przeprowadzenia konsultacji oraz badań kwalifikujących do operacyjnego leczenia wykrytego guza szczytu płuca prawego. W ramach prowadzonej wówczas diagnostyki, wykonano w dniu 30 czerwca 2016 roku w ośrodku (...) S.A. badanie (...) , w którym potwierdzono aktywny proces neoplazji u powódki oraz charakter meta zmian w szczycie płuca prawego łącznie z powiększonymi węzłami chłonnymi pachy prawej i pachwiny prawej. Ostatecznie powódka objęta została leczeniem systemowym w Centrum (...) (...) w O. . Wobec powódki zastosowano łącznie sześć serii chemioterapii. Między czwartą a piątą serią chemioterapii wykonane zostało kontrolne badanie TK powódki, które wykazało częściową remisję zmian uwidocznionych we wcześniejszej diagnostyce oraz konieczność przyszłej oceny USG hipodensyjnego obszaru śr. 17mm w s.4b wątroby. Badanie TK wykonane u powódki w dniu 25 maja 2017 r. wykazało progresję zmian, wobec czego powódka skierowana została na kolejne serie chemioterapii. W dniu 11 maja 2017 r. u powódki A. Z. wystąpiło czterokrotne obfite krwawienie z pochwy, które spowodowało jej poważne osłabienie i znacznie wpłynęło na psychikę powódki. Zaczęła zmagać się z poczuciem coraz większego zwątpienia w powodzenia dalszego leczenia. W trakcie pobytu powódki w Centrum (...) (...) w dniach od 22 do 26 czerwca 2017 r. stwierdzono u powódki przetokę odbytniczo – pochwową. Wytworzenie przetoki powodowało, że gazy i treści jelitowe zaczęły wydobywać się powódce przez pochwę. W dniu 26 lipca 2027 r. powódka została poddana operacji kolostomii. Konieczność wykonania operacji przerwała chemioterapię, której pierwszą serię powódka przyjęła 22 czerwca 2017 roku. Decyzją lekarza orzecznika ZUS z dnia 31 lipca 2017 r. ustalono, że powódka jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. W dniach od 29 września do 2 października 2017 r. powódka przebywała na Oddziale (...) Szpitala (...) M. Ł. w D. z powodu niedokrwistości w przebiegu choroby nowotworowej. Pacjentkę wypisano w stanie ogólnym dobrym z dalszymi zaleceniami. 24 sierpnia 2017 r. powódka przyjęta została na do Centrum (...) (...) w O. celem rozpoczęcia kwalifikacji do leczenia systemowego kolejnego rzutu. W listopadzie 2017 r. powódka umieszczona została w hospicjum w D. . Wiele lat wcześniej, w okresie od 18 sierpnia 1997 r. do 2 września 1997 r., powódka była hospitalizowana w Szpitalu (...) M. Ł. w D. z rozpoznaniem Uterus myomatosus. Laesio vesicae urinariae. Hysterectomia abdominalis cum adnexis. Badanie histopatologiczne: Leyomyomata corporis uteri. Mucosa cervicis, ovula Nabothi cervicis uteri cum dysplasia epitheli maioris gradus (dużego stopnia dysplazja szyjki macicy – HPV). Od dnia 3 lipca 1997 r. do dnia 13 października 2008 r. odbyła szereg badań oraz wizyt kontrolnych w (...) Szpitala (...) M. Ł. w D. . Występowanie raka pochwy jest rzadkie, stanowi 1% nowotworów związanych z narządami rodnymi. Średni wiek pacjentów z rakiem płaskonabłonkowym pochwy wynosi 58 lat (najczęściej między 45 a 65 rokiem życia). Częściej spotyka się u kobiet z infekcją wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV). Zaobserwowano statystycznie istotną korelację między przebytą histerektomią (szczególnie z powodu raka szyjki macicy — infekcja HPV), a rozpoznaniem pierwotnego inwazyjnego raka pochwy. Aż 30% kobiet z rakiem pochwy podaje w wywiadzie raka szyjki macicy w ciągu ostatnich 5 lat lub infekcję typem onkogennym HPV (typ 16 i 18). Wśród głównych objawów raka pochwy wyróżnia się: upławy, częste oddawanie moczu albo trudności w oddawaniu moczu (obrzęk, naciek, ucisk), plamienie lub krwawienie z pochwy, ból w okolicy miednicy, cuchnąca ropna wydzielina. Takich objawów nie wolno bagatelizować. W dalszym etapie rozwoju widoczny jest wzrost egzofityczny (obraz kliniczny raka płaskonabłonkowego to kruchy, krwawiący guz) lub forma naciekająca. W piśmiennictwie spotkać możne jedynie określenie, że rak pochwy rozwija się powoli. Nieprawidłowa wydzielina pochwowa jest najczęstszym objawem zgłaszanym przez kobiety zarówno z zakażeniem pochwy, jak i z objawami jej zapalenia bez etiologii zakaźnej. Standardowy wywiad ginekologiczny i badanie przedmiotowe nie są wystarczające do ustalenia właściwego rozpoznania, ponieważ większość chorób z nieprawidłową wydzieliną z pochwy charakteryzują niespecyficzne i często podobne objawy. Od 10% do 20% przypadków śródnabłonkowej neoplazji pochwy lub wczesnego raka inwazyjnego może nie wykazywać oczywistych objawów (zmiana makroskopowa czy dotykowa), może to być jedynie nieprawidłowa wydzielina z pochwy, krwawienie kontaktowe czy nieregularne krwawienie. Diagnostyka, w tym diagnostyka różnicowa jest w przypadkach patologii pochwy do dyspozycji ginekologa w dość szerokim zakresie i należy z niej korzystać w wątpliwych przypadkach czy nie poddających się leczeniu objawów. W konkretnym przypadku – z punktu widzenia praktyki ginekologicznej – już po 1-2 miesięcznej obserwacji, leczeniu i braku poprawy – przy dużej „wrażliwości onkologicznej” należało pogłębić diagnostykę. Ogólna wiedza ginekologiczna (podręcznikowa) wskazuje, że przewlekłą, patologiczną wydzielinę z pochwy nie należy lekceważyć i nie przypisywać jedynie stanowi zapalnemu. Istnienie procesu zapalnego może współistnieć ze zmianami neo (neoplazmatycznymi nowotworowymi). O nawracających zapaleniach bakteryjnych pochwy można mówić wtedy, kiedy w przeciągu roku pojawią się co najmniej 3 epizody, a w tym przypadku taka była permanentna i nie budziła zastanowienia/ krytycyzmu czy niepokoju. Diagnozowanie w przypadku patologicznych objawów i podejrzenia procesu neo w pochwie (raka pochwy) powinno obejmować: a/ wnikliwe badanie ginekologiczne i per rectum (w tym przypadku badania per rectum w trakcie wizyt powódki nie wykonywano), b/ rozmaz cytologiczny (nie wykonano). Punktem wyjścia diagnostyki jest zwykle nieprawidłowy rozmaz cytologiczny. Pacjentki z patologicznym rozmazem cytologicznym, pomimo braku zmian w kolposkopii, powinny zostać zbadane w kierunku patologii nabłonkowej pochwy ValN (vaginal intraepithelial neoplasia). ValN wykazuje tendencję do występowania wieloogniskowego, dlatego inspekcja kolposkopowa powinna obejmować całość ścian pochwy. Bakteryjne zapalenie pochwy nie jest uważane za bakteryjne zapalenie pochwy, ponieważ w mikroskopii elektronowej w wydzielinie z pochwy nie stwierdza się żadnych leukocytów ani komórek polimorfojądrowych; dlatego nie jest to proces zapalny. W celu ustalenia klinicznego rozpoznania bakteryjnego zapalenia pochwy stosuje się kryteria A. . Do postawienia rozpoznania muszą być spełnione co najmniej trzy z czterech parametrów: pojawienie się wydzieliny z pochwy o PH pochwy większe niż 4,5; pozytywny wynik testu aminowego (KOH 10%); obecność łuszczących się komórek. Obecność łuszczących się komórek odpowiada najbardziej specyficznym i czułym kryteriom rozpoznawania bakteryjnego zapalenia pochwy. W obserwacjach z wizyt powódki u lek. S. O. nie spotkamy analizy takich kryteriów. Testów PH i aminowego (są niezwykle proste do wykonania) nie wykonano. Kolposkopii (waginoskopia) nie wykonano. Posiewu wydzieliny i biobsji także nie wykonano. W dalszej części diagnostyki – w zależności od stanu klinicznego pacjentki oraz cech zaawansowania nowotworu – konieczne mogło być przeprowadzenia cystoskopii i rektoskopii oraz badań radiologicznych, takich jak RTG klatki piersiowej, MR, PET-CT w celu wykluczenia obecności przerzutów raka pochwy do innych narządów. Uśrednione przeżycie 5 lat od rozpoznania choroby obserwuje się u około 45 % chorych. Mimo, że w piśmiennictwie fachowym pisze się, że początkowe stadium rozwoju raka pochwy przebiega bezobjawowo, przy wzmożonej czujności klinicznej (także onkologicznej) możliwa jest wczesna diagnostyka. Na bazie konkretnego przypadku – jeśli przyjąć, że badanie ginekologiczne spełniało kryteria staranności i dokładności w ocenie stanu pochwy – to mimo braku zmian makroskopowych (naciek, zgrubienie, owrzodzenie), manifestowały się, mimo długotrwałego leczenia, objawy: plamienia, krwawienia, upławy, dolegliwości bólowe, które są nie tylko związane ze stanem zapalnym. Powódka była w kontroli ginekologicznej lek. S. O. od 13 sierpnia 2013 r. do 17 września 2015 r. (2 lata). W tym czasie nie wykonano żadnych badań diagnostycznych wyszczególnionych wcześniej, nie wyciągnięto wniosków z występujących w tym czasie niepokojących objawów. Zlecenie podczas wizyty w dn. 1 grudnia 2014. oznaczenia markerów (...) i (...) i wykonanie USG nie mają żadnego związku z leczeniem stanu zapalnego pochwy. Badanie te są szczególnie wykorzystywane w ocenie postępu leczenia odpowiednio raka jajnika, raka piersi. W diagnostyce raka pochwy nie znajdziemy w piśmiennictwie roli badania USG w diagnostyce. Zatem marker raka szyjki u pacjentki (organ usunięto w 1997 r.) oraz brak wpisów o rodzinnym obciążonym wywiadzie onkologicznym, o badaniu piersi, w tym USG lub mammografii, nie miały klinicznego uzasadnienia do wykonania takiego zestawu badań, dawało jedynie wyższą punktację procedury związanej z wizytą. Proces nowotworowy w przypadku raka pochwy rozwija się powoli, trwa co najmniej kilka lat (brak w piśmiennictwie dokładnego zakresu czasowego). Zaniechanie odpowiednich badań diagnostycznych i niedokładność/niestaranność badania ginekologicznego rzadkie występowanie danej patologii) we właściwym czasie, może skutkować zmniejszeniem szans na wyleczenie czy poprawę stanu zdrowia. Znana w onkologii jest zasada: najważniejszymi czynnikami rokowniczymi są: rozpoznane stany przednowotworowe (przedrakowe) i jak najwcześniejsze wykrycie nowotworu (in situ). Im mniejsze zaawansowanie, im krótszy czas od początku choroby do jej klinicznego wykrycia i weryfikacji histopatologicznej, tym większe powodzenie leczenia onkologicznego (operacja, radio- chemioterapia) i lepsze rokowanie na przyszłość. Dysplazja szyjki macicy i rak pochwy mają wspólną etiologię - infekcja wirusem HPV najczęściej typ onkogenny 16 i 18, przenoszona drogą płciową. Przewlekła infekcja mogła doprowadzić z upływem czasu (okres trudny do określenia przy możliwości fazy utajonej) do onkogenezy — powstania pierwotnego raka pochwy, a najwcześniejszą kliniczną oznaką mogły być przytaczane wielokrotnie w opinii objawy i to trwające prawie nieustannie przez 2 lata. Powyższe oznacza, że w trakcie leczenie powódki w (...) w D. od 13 sierpnia 2013 r. do 17 września 2015 r. nie wykazano należytej staranności w wykonywaniu badań ginekologicznych, zaniechano w każdym okresie znanych i stosowanych badań diagnostycznych, nie przeprowadzono analizy klinicznej z różnicowaniem różnych jednostek chorobowych przy nieswoistych objawach. Postępowanie w miarę upływu czasu coraz bardziej oddalało się od ogólnie przyjętej strategii postępowania w takim przypadku. Niezrozumiałe jest zakończenie leczenia, przy obecnych już objawach miejscowych. Uznanie jedynie stanu zapalnego pochwy i sromu zamknęło drogę do wyeliminowania innych przyczyn, w tym o charakterze nowotworowym. Każda wizyta (w tym pierwsza także „w trakcie badania krew na palcu”) powinna skłaniać do przeprowadzenia diagnostyki i wyjaśnienia trwającego po tej pierwszej wizycie, prawie nieustannie przez 2 lata stanu zapalnego, niekiedy określanego jako „straszny”, okresowych plamień, krwawień czy dolegliwości bólowych w zakresie pochwy. Lekarz mógł skorzystać z konsultacji z innym specjalistą. Praktycznie odnalezienie źródła krwawienia w przypadku ślepo zakończonej pochwy powinno być skuteczne; niezrozumiałe jest zatem zaniechanie badania w tym kierunku. Z powszechnej praktyki wiadomo, że ten sam nowotwór może przebiegać i wykazywać różną dynamikę u poszczególnych chorych. Wpływa na to wiele czynników nie tylko onkologicznych jak: czas wykrycia, inwazyjność, budowa histologiczna, reakcja na leczenie (w tym przypadku chemiooporny charakter nowotworu, zdecydowano na zakończenie leczenia systemowego), ale także uwarunkowania genetyczne, immunologiczne, ogólny stan zdrowia, choroby współistniejące, zdyscyplinowanie pacjenta, objawy uboczne związane z radio – chemioterapią. Rak pochwy rozwija się powoli. Trwa co najmniej kilka lat (brak w piśmiennictwie dokładnego zakresu czasowego). Zaniechanie odpowiednich badań diagnostycznych i niedokładność/niestaranność badania ginekologicznego (rutyna, rzadkie występowanie danej patologii) we właściwym czasie, mogło skutkować zmniejszeniem szans na wyleczenie czy poprawę stanu zdrowia. Uśrednione przeżycie 5 lat od rozpoznania choroby obserwuje się u około 45 % chorych. W tym konkretnym przypadku od pojawienia się pierwszych objawów w postaci nieprawidłowej wydzieliny z pochwy (sierpień 2013) do rozpoznania raka (listopad 2015) minęło 26 miesięcy. Niezależnie od powyższego, wizyty zapisane w dokumentacji Historia Zdrowia i Choroby prowadzone były przez lek. S. O. w sposób lakoniczny i niestaranny: brak opisów szczegółowych badania ginekologicznego, analizy przypadku przy uporczywych objawach nie ustępujących po miejscowym leczeniu p/zapalnym, niewyjaśnionych do końca urazów w zakresie sromu, brak badania per rectum i badania piersi. Relacje w zeznaniach powódki dotyczące przebiegu wizyt różnią się od zapisów w dokumentacji medycznej. (dowód: opinia biegłego S. Z. z dnia 1 sierpnia 2022 r. – k. 609-622; pisemne uzupełnienie opinii biegłego S. Z. z dnia 3 stycznia 2023 r. – k. 675-676) Choroba nowotworowa spowodowała u A. Z. długotrwałe i intensywne cierpienia zarówno fizyczne, jak i psychiczne, które ograniczyły jej aktywność życiową. Cierpienia i ograniczenia te występowały aż do zgonu powódki. Tego typu cierpienia były konsekwencją samego procesu nowotworowego. (dowód: częściowa opinia (...) w X. z dnia 19 lipca 2019 r. – k. 383-404 wraz z uzupełniającą opinią z dnia 28 kwietnia 2021 r. – k. 510-516 oraz ustnymi wyjaśnieniami do opinii złożonymi na rozprawie w dniu 15 października 2021 r. – k. 564-565, czas: 00:08:07-01:23:29 protokołu elektronicznego) Powódka żałowała też decyzji, że poddała się leczeniu u lek. S. O. . Okoliczność ta również spowodowała, że od momentu postawienia ostatecznej diagnozy jej samopoczucie i stan psychiczny zaczęły się wyraźnie pogarszać. Żeby nie myśleć o tym, co ją spotkało, poświęcała się obowiązkom domowym. Ma siostrę w USA, która codziennie do niej telefonowała. Troszczył się o nią syn, odwiedzały sąsiadki, od których otrzymywała wsparcie. Ostatecznie pogodziła się ze śmiercią, ale do końca liczyła, że będzie dobrze. Powódka A. Z. zmarła jako panna w dniu (...) roku. Spadek po niej, na podstawie ustawy, nabył wprost syn L. Z. (1) w całości. Lekarz S. O. udzielał powódce świadczeń opieki zdrowotnej w (...) w D. na podstawie umowy cywilnoprawnej nr (...) z dnia 1 lutego 2012 r. zawartej w ramach (...) wpisanej do rejestru prowadzonego przez Okręgową Izbę Lekarską w O. . Zgodnie z § 1 tej umowy S. O. – jako przyjmujący zamówienie – zobowiązał się, wykorzystując posiadane uprawnienia i kwalifikacje zawodowe, do udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach działalność udzielającego zamówienie i na jego rzecz. Szczegółowo obowiązki stron umowy opisane zostały w § 3 ust. 1 umowy. W § 3 ust. 2 umowy postanowiono, że przyjmujący zamówienie nie może wykonywać na terenie udzielającego zamówienie takich samych świadczeń zdrowotnych jak objęte umową we własnym imieniu i na swoją rzecz ani prowadzić reklamy swojej działalności na terenie udzielającego zamówienie. (Umowa z dnia 1 lutego 2012 r. była parokrotnie aneksowana). Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie powołanych w uzasadnieniu dowodów z dokumentów, opinii biegłego z zakresu ginekologii, położnictwa i ginekologii onkologicznej S. Z. , częścio opinii (...) w X. , zeznań świadków oraz zeznań powódki. Zeznaniom świadków oraz zeznaniom powódki Sąd dał wiarę w całości. Są wyważone, spójne i niesprzeczne, ale też niewyuczone. W zasadniczej mierze korespondują też z treścią przedstawionych do akt dokumentów. Kluczowymi dla oceny trafności zarzutów powódki stawianych w tej sprawie były opinie biegłych. Przeprowadzony w sprawie dowód z opinii biegłego S. Z. spełnia w ocenie Sądu Okręgowego wszystkie kryteria przydatności na potrzeby czynienia ustaleń w postępowaniu cywilnym. Przede wszystkim wydana w sprawie przez biegłego opinia (wraz z pisemnym uzupełnieniem) jest rzetelna, bierze pod uwagę całość istniejących podstaw (tak w zakresie dokumentacji znajdującej się w aktach sprawy, jak i w zakresie analizowanego przez biegłego piśmiennictwa). Po wtóre, opinie ta jest zupełna, tj. odpowiada w sposób wyczerpujący na wszystkie istotne dla rozstrzygnięcia sprawy zagadnienia stawiane przez Sąd oraz w sposób kompleksowy odnosi się do pytań oraz do zarzutów stawianych przez strony postępowania. Po trzecie, opinia ta jest logiczna. Z przytoczonych podstaw biegły wyprowadza wnioski, które są obiektywnie weryfikowalne. Nie ma w tym rozumowaniu jakichkolwiek sprzeczności, luk, czy nieścisłości. Po czwarte, opinia jest w pełni zrozumiała. Interpretacja jej treści nie nastręcza żądnych trudności. Biegły potwierdził zaistnienie faktu błędnej diagnozy ze wszystkimi konsekwencjami. Wyraźnie wskazał, że w konkretnym przypadku – z punktu widzenia praktyki ginekologicznej – już po 1-2 miesięcznej obserwacji, leczeniu i braku poprawy – przy dużej „wrażliwości onkologicznej” – należało pogłębić diagnostykę. Zaniechanie odpowiednich badań diagnostycznych i niedokładność/niestaranność badania ginekologicznego spowodowały, że ostatecznie od pojawienia się pierwszych objawów w postaci nieprawidłowej wydzieliny z pochwy (sierpień 2013) do rozpoznania raka (listopad 2015) minęło 26 miesięcy. Z opinią biegłego S. Z. jedynie częściowo korespondują wnioski biegłych z (...) w X. . Uznali oni, że zaniechanie biopsji po wizycie w dniu 27 sierpnia 2015 r. było postępowaniem nieprawidłowym. Dodali, że w momencie kwalifikacji A. Z. do leczenia paliatywnego i dalszej opieki terminalnej jej rokowania były złe ze względu na postępujący proces nowotworowy, który kwalifikował ją wówczas jedynie do leczenia paliatywnego i opieki terminalnej. Biegli wskazali również, że niewątpliwie choroba nowotworowa spowodowała u A. Z. długotrwałe i intensywne cierpienia zarówno fizyczne, jak i psychiczne, które ograniczyły jej aktywność życiową, oraz że cierpienia i ograniczenia te występowały aż do zgonu powódki. W powyższym zakresie opinia biegłych z (...) w X. nie została skutecznie podważona. Nie podzielił natomiast Sąd stanowiska strony pozwanej, że opinia biegłych z (...) w X. , może stanowić dowód na ustalenie pozostałych istotnych dla sprawy okoliczności, w szczególności na potwierdzenie tego, że leczenie prowadzone w (...) w D. przez lek. S. O. było adekwatne do rozpoznanego miejscowo stanu zapalnego pochwy i sromu powódki. Oceniając to samo leczenie biegły S. Z. stwierdził, że w trakcie leczenia A. Z. nie wykazano należytej staranności w wykonywaniu badań ginekologicznych i zaniechano badań diagnostycznych. Strona pozwana nie podjęła żadnej polemiki z opinią biegłego S. Z. , nie deprecjonowała też jego kwalifikacji. Stwierdziła jedynie, że będąc specjalistą także z zakresu ginekologii onkologicznej, biegły jest wyjątkowo, znacznie bardziej niż przeciętny ginekolog, u którego leczyła się A. Z. , wyczulony na diagnostykę chorób nowotworowych. Dlatego zdaniem strony pozwanej, niezbędna powinna stać się opinia rozstrzygająca. Ze stanowiskiem tym nie sposób się zgodzić. Przede wszystkim w orzecznictwie ugruntowany pozostaje pogląd, zgodnie z którym dowód z opinii innego biegłego ma charakter wyjątkowy. Sąd w toku postępowania może żądać przedstawienia dodatkowej opinii przez kolejnych biegłych, ale wyłącznie w uzasadnionych przypadkach. Wniosek strony o dopuszczenie dowodu z opinii innego biegłego winien być trafnie i rzetelnie uargumentowany. Samo niezadowolenie strony z przygotowanego wcześniej opracowania nie jest wystarczającym powodem, by sporządzać kolejną opinię biegłych tej samej specjalności (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Krakowie z 14 kwietnia 2015 r., I ACa 119/15, LEX nr 1712675). Jak już odnotowano, strona pozwana wniosła o wyznaczenie nowego biegłego nie czyniąc merytorycznych zarzutów do opinii biegłego dra n. med. S. Z. . Pozwany nie zakwestionował wniosków zawartych w opinii uzupełniającej, nie podważył jej wiarygodności, ani rzetelności. Słusznie zwrócił uwagę powód, że zasada kontradyktoryjności procesu powoduje, że to strona winna wykazać się niezbędną aktywnością i wykazać błędy, sprzeczności lub inne wady w opiniach biegłych, które dyskwalifikują istniejące opinie. Pozwany nie wykazał odpowiedniej aktywności i nie wykazał należycie błędów ani wad w opinii biegłego S. Z. , które mogłyby skłaniać do powołania kolejnego biegłego (biegłych). Wyrażenie ogólnego przypuszczenia, że biegły być może bardziej niż przeciętny ginekolog wyczulony jest na diagnostykę chorób nowotworowych, pozostaje bez znaczenia dla wniosków opinii, albowiem biegły oceniał postępowanie w pozwanej placówce przez pryzmat ogólnej, podręcznikowej wiedzy ginekologicznej, a nie wiedzy jakkolwiek ponadstandardowej (wskazał na przykład, kiedy w konkretnym przypadku należało pogłębić diagnostykę „z punktu widzenia praktyki ginekologicznej”, nie onkologicznej – str. 10 opinii z dnia 1 sierpnia 2022 roku). Dlatego nie można uznać za wystarczające, jak uczynił to pozwany w niniejszym postępowaniu, jedynie złożenia dodatkowego wniosku o przeprowadzenie tzw. opinii rozstrzygającej, bez należytego uzasadnienia takiego wniosku, tj. bez wdania się w jakąkolwiek polemikę z treścią opinii biegłego dra Z. i jej wnioskami, bez wskazania konkretnych zastrzeżeń co do opinii, które miałyby ją dyskwalifikować, czy zaniechując nawet wyszczególnienia faktów, które miałyby zostać wykazane dowodem z zawnioskowanej opinii rozstrzygającej (wbrew wymogom art. 239 § 1 k.p.c. ). Jako że wykazywanie okoliczności uzasadniających powołanie kolejnego biegłego pozostaje w gestii strony, to niesprostanie temu wymogowi przez pozwanego i zaniechanie przedstawienia jakiejkolwiek argumentacji mogącej przemawiać za zasadnością tego wniosku, a poprzestanie włącznie na twierdzeniu, że dotychczasowe opinie są ze sobą sprzeczne w swoich wnioskach, samo w sobie powoduje konieczność pominięcia zgłoszonego wniosku dowodowego. Ponadto, zgodnie z ugruntowanym orzecznictwem, nawet sprzeczność między opiniami biegłych nie przesądza o konieczności prowadzenia dalszych środków dowodowych, w tym także opinii innego biegłego (m.in. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 5 kwietnia 1963 r., I CR 12/62, OSNC 1964/7-8/133; wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 28 maja 2015 r., I ACa 128/15, LEX nr 1753974). Uznanie przez sąd opinii jednego biegłego za wiarygodną, a zdyskwalifikowanie opinii drugiego biegłego, poparte uzasadnieniem takiego stanowiska, zwalnia sąd od obowiązku wzywania jeszcze jednego biegłego; potrzeba powołania innego jeszcze biegłego istniałaby wtedy, gdyby sąd nie był zdecydowany co do uznania mocy dowodowej jednej z dwu posiadanych opinii. Nawet w razie niezgodności między różnymi opiniami biegłych nie jest konieczne powoływanie innych jeszcze biegłych, jeśli zachodzą istotne przesłanki przemawiające za jedną z nich (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 23 stycznia 2015 r., I ACa 173/14, LEX nr 1649200). Dowód z opinii biegłego jest dowodem o tyle specyficznym, że jego zasadniczym celem jest dostarczenie Sądowi tzw. wiadomości specjalnych ( art. 278 k.p.c. ) a więc informacji naukowych lub dotyczących wiedzy technicznej (branżowej), przekraczających swym zakresem zasób wiedzy powszechnej. Dowód z opinii biegłego ma więc dostarczyć Sądowi wiedzy niezbędnej dla właściwej oceny materiału procesowego przedstawionego przez strony (w tym zwłaszcza innych dowodów) z perspektywy odpowiedniej dziedziny nauki lub techniki. Dowód ten podlega ocenia na podstawie art. 233 § 1 k.p.c. , przy czym z uwagi na swoistość tego środka dowodowego, w orzecznictwie wypracowano szczególne kryteria jego oceny. Wskazuje się jednolicie, że opinia nie może podlegać ocenie Sądu w warstwie dotyczącej przedstawionych poglądów naukowych lub dotyczących wiedzy specjalistycznej (technicznej, branżowej itp.) nawet jeśli członkowie składu orzekającego taką wiedzę posiadają. Ocenie podlega wyłącznie zgodność z materiałem procesowym przyjętych założeń faktycznych, podstawy metodologiczne, transparentność, kompletność i spójność wywodu i wreszcie zgodność wniosków opinii z zasadami logiki, wiedzy powszechnej i doświadczenia życiowego. Sfera dotycząca wiadomości specjalnych w rozumieniu normy art. 278 k.p.c. oceniana jest w sposób uwzględniający specyfikę (opisaną wyżej szczególną rolę w procesie dowodzenia) dowodu z opinii biegłego (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 22 października 2020 r.. I ACa 271/18, LEX nr 3120501). Zdaniem Sądu ocena wydanej w sprawie opinii biegłych instytutu przez pryzmat kryteriów z art. 233 § 1 k.p.c. , przy uwzględnieniu zasad doświadczenia życiowego i logicznego rozumowania, ale także porównanie jej z opinią biegłego dra S. Z. , prowadzi do wniosku, że w zasadniczej części dowód ten nie mógł stanowić podstawy czynienia ustaleń faktycznych w sprawie. Biegli w ramach instytutu uznali mianowicie, iż nie można było jednoznacznie stwierdzić, kiedy tak naprawdę istniała możliwość podejrzewania procesu nowotworowego wychodzącego z pochwy. Tymczasem biegły S. Z. dokonał w tym względzie zupełnie odmiennej oceny. Z analizy przedstawionej ekspertyzy wynika, że biegli instytutu po pierwsze zignorowali zupełnie fakt, iż A. Z. przebyła operację usunięcia narządu rodnego (tj. biegli lakonicznie stwierdzili, że taka operacja miała miejsce, jednak nie wyciągnęli z tego faktu żadnych relewantnych wniosków i nie sprecyzowali przyczyn wykonania operacji, co – jak się okazuje – było konieczne). Biegli całkowicie pominęli przez to fakt, że dysplazja szyjki macicy i rak pochwy mają wspólną etiologię – infekcję wirusem (...) najczęściej typ onkogenny 16 i 18, przenoszoną drogą płciową. Zupełnie pominęli, że lekarz S. O. podczas wywiadu nie wziął pod uwagę wyniku badania histopatologicznego szyjki macicy pacjentki i nie wyciągnął wniosku z wywiadu z pacjentką. Tak lekarz, jak i biegli w ramach instytutu, zignorowali fakt, że przy dysplazji szyjki macicy musiała istnieć przewlekła infekcja HPV, co dawało punkt wyjścia onkogenzey w kierunku pierwotnego raka pochwy. Natomiast biegły S. Z. przy sporządzaniu opinii wziął pod uwagę wszystkie ww. okoliczności, pominięte w opinii instytutu i wyciągnął z nich należyte wnioski. Biegły S. Z. dokonał kompleksowego opisu i oceny obrazu klinicznego pacjentki już na możliwie wczesnym etapie oraz rzeczowo przedstawił, jak niedbalstwo i zaniechanie wykorzystania podstawowej wiedzy medycznej przez lekarza S. O. już w trakcie pierwszej wizyty w sierpniu 2013 toku wpłynęło na dalsze błędy i zaniechania diagnostyczne. Ponadto opinia biegłych instytutu w kwestionowanej części jest w wielu miejscach wewnętrznie sprzeczna i ma to miejsce w odniesieniu do kluczowych dla powzięcia prawidłowych wniosków okoliczności. Przykładowo, biegli w treści opinii uznali, że nie można jednoznacznie stwierdzić, kiedy tak naprawdę była możliwość podejrzewania rozwoju procesu nowotworowego, ale jednocześnie stwierdzili, że „sam fakt występowania przy badaniu krwawienia oraz obecność krwistej wydzieliny z pochwy powinien budzić podejrzenie, że pod maską stanu zapalnego (słabo reagującego na wdrożone leczenie) może rozwijać się inny proces patologiczny np. nowotwór, co powinno skutkować poszerzeniem diagnostyki” (str. 41 opinii głównej). Powyższe jednoznacznie świadczy o tym, że nawet zdaniem biegłych z instytutu już w 2013 r. należało podejrzewać rozwój procesu nowotworowego. W tym aspekcie opinia biegłych instytutu oraz opinia biegłego S. Z. pozostają zresztą komplementarne. Biegły S. Z. na str. 12 swojej opinii wprost stwierdza m.in., że „każda wizyta (w tym pierwsza także „w trakcie badania krew na palcu!”) powinna skłaniać do przeprowadzenia dalszej diagnostyki i wyjaśnienia trwającego po tej pierwszej wizycie, prawie nieustannie precz 2 lata stanu zapalnego, niekiedy określanego jako „straszny”, okresowych plamień, krwawień co dolegliwości bólowych w zakresie pochwy. Dodaje, że lekarz mógł skorzystać konsultacji innym specjalistą. Praktyczne odnalezienie źródła krwawienia w przypadku ślepo zakończonej pochwy powinno być skuteczne; niezdumiałe jest zatem zaniechanie badania w tym kierunku”. W nawiązaniu do cyt. uprzednio wywodu (wg. którego symptomy przy pierwszej wizycie powinny budzić podejrzenie, że pod maską stanu zapalnego może rozwijać się np. nowotwór, co powinno skutkować poszerzeniem diagnostyki), biegli instytutu podali, że tak się stało, tj. taka diagnostyka została poszerzona, bowiem trzykrotnie wykonano badanie USG oraz jednokrotnie oznaczono markery nowotworowe (CA 125 oraz CA 15 3), których wyniki znajdowały się w granicach normy. W opinii uzupełniającej biegli jednak wprost zaprzeczyli swoim poprzednim wywodom i stwierdzili jednak, że celowość oznaczenia tych markerów w konkretnym przypadku była klinicznie wątpliwa, gdyż pierwszy z nich jest dedykowany diagnostyce raka jajnika, drugi zaś raka gruczołu piersiowego, a stan kliniczny pacjentki nie wskazywał na żaden z tych nowotworów. W toku ustnej opinii uzupełniającej biegli już wprost stwierdzili, że „markety były bezsensu”. To ostatnie stanowisko pozostaje to w zgodzie z oceną dokonaną przez biegłego S. Z. . Jest to jednak kolejna rażąca, wewnętrza sprzeczność opinii instytutu. Biegli z jednej strony twierdzili bowiem, że lek. S. O. poszerzył diagnostykę i że należało wykonać badanie USG i że było to postępowanie prawidłowe, z drugiej zaś strony w treści opinii uzupełniającej przyznali, że badanie USG nie ma żadnego znaczenia w diagnostyce raka pochwy. Ponadto, biegli z instytutu całkowicie pominęli fakt, że badania USG pozostawały wykonywane nieprawidłowo, na co wprost zwrócił uwagę biegły S. Z. w swojej opinii. Badanie z 3 września 2013 r. nie dotyczyło pochwy, a badania 1 grudnia 2014 r. nie wykonano sondą przezpochwową, a jak sugeruje biegły S. Z. , nie było wskazań do USG przezbrzusznego. Biegli z instytutu w ogóle nie zwrócili uwagi na powyższe okoliczności. Ponadto, wyrażona w treści bazowej opinii instytutu aprobata dla zlecenia przez lek. S. O. badania markerów (...) oraz (...) , jak również przeprowadzenia badań USG, przy zaniechaniu przeprowadzenia przez lekarza pozostałej diagnostyki jest wprost sprzeczna z zaproponowanym przez biegłych modelowym postępowaniem w przypadku rozpoznania raka pochwy, tj. 1) pełne badanie lekarskie podmiotowe i przedmiotowe, 2) pełne badanie ginekologiczne per vaginam i per rectum, 3) badanie cytologiczne, 4) kolposkopia w przypadku nieprawidłowej cytologii, 5) pobranie wycinka ze zmiany (str. 38-39 opinii bazowej instytutu). Pomimo wskazania w treści opinii czynników predysponujących do występowania raka pochwy, objawów raka pochwy i modelu postępowania w takimi przypadku, biegli z instytutu oceniając postępowanie lekarza S. O. i przypadek kliniczny A. Z. nie kierowali się tymi wskazaniami. W całkowitej sprzeczności z tym modelem twierdzili, że żeby wykonać dalszą diagnostykę zmiana musi być palpacyjna i dopóki nie ma wyczuwalnego guza to nowotworu pochwy nie da się zdiagnozować (mimo występujących objawów, które winny skłaniać do dalszej diagnostyki). Biegły S. Z. natomiast wyraźnie opisał i wypunktował jakie są główne objawy raka pochwy (upławy, częste oddawanie moczy albo trudności w oddawaniu moczu, plamienie lub krwawienie z pochwy, ból w okolicy miednicy, cuchnąca ropna wydzielina), rzeczowo przedstawił model postępowania w przypadku stwierdzenia tego objawów, także w sytuacji klinicznej pacjentki. Przedstawiony przez biegłego S. Z. model postępowania w diagnozie nowotworu pochwy pozostawał w dużej mierze zbliżony do modelu przedstawionego w opinii instytutu. Natomiast biegły S. Z. , w przeciwieństwie do biegłych z instytutu, dokonał uzasadnionego i uargumentowanego procesu subsumpcji działań i zaniechań lekarza S. O. pod ten model w sytuacji klinicznej A. Z. , uwzględniając przy tym fakt wycięcia macicy u pacjentki i infekcji (...) jako punkt wyjścia do onkogenezy. Biegły Z. w sposób fachowy i rzetelny prześledził cały proces leczenia oraz diagnozy A. Z. w pozwanej placówce, dokonując szczegółowej analizy przebiegu każdej wizyty. Przebieg każdej wizyty został przez biegłego opatrzony stosownymi, często obszernymi komentarzami, w których biegły wyczerpująco punktował wszystkie zaniechania diagnostyczne i niedbalstwo lekarza O. w prowadzeniu pacjentki, jak również wskazywał na liczne braki wykorzystywania w procesie diagnozy i leczenia podstawowej wiedzy medycznej. W przeciwieństwie do tego biegli z instytutu w treści swojej opinii ograniczyli się tu jedynie do częściowo przepisania, a częściowo skopiowania (zeskanowania) dokumentacji medycznej powódki. Biegli z instytutu całkowicie zignorowali przy tym fakt, że lekarz S. O. prowadził dokumentację z procesu leczenia pacjentki w sposób niedbały, niestaranny i niezgodny z ustawowymi wymogami, co winno obciążać lekarza i szpital, a nie pacjenta. Biegły S. Z. uchybieniom w zakresie prowadzonej dokumentacji poświęcił nie tylko osobną część opinii, ale w zasadniczej części wywodu, poświęconej analizie poszczególnych wizyt, wyłuszczał stwierdzone braki. Biegli z instytutu przy sporządzaniu opinii bazowali przy tym wyłącznie na tak sporządzonej dokumentacji medycznej, świadomie pomijając w tym miejscu pozostały materiał dowodowy sprawy, w tym zwłaszcza obszerne, spójne i wiarygodne zeznania samej pacjentki. Tymczasem na rozprawie w dniu 15 października 2021 r. sami przyznali, że jeżeli uwzględnić wiadomości wynikające z zeznań A. Z. , to postępowanie lek. S. O. należało uznać jako nieprawidłowe, niezgodne z zasadami wiedzy medycznej (k. 565, czas 1:13:30 protokołu elektronicznego z rozprawy w dniu 15 października 2021 r.). Końcowo wskazać trzeba, że opinię w sprawie sporządzało 3 lekarzy specjalistów medycyny sądowej oraz jeden lekarz ginekolog. Jedyny lekarz ginekolog biorący udział w sporządzaniu opinii, tj. biegły C. A. , jak sam zeznał w toku składania ustnej opinii uzupełniającej w dniu 15 października 2021 roku, w swojej praktyce zawodowej zajmuje się ginekologią operacyjną. Natomiast biegły dr n. med. S. Z. jest specjalistą z zakresu ginekologii, położnictwa i ginekologii onkologicznej, posiada on oczekiwane dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy wiadomości specjalne, zaś sporządzona przez niego opinia może dostarczyć, i – jak już wyżej wskazano – dostarcza, faktów istotnych dla rozstrzygnięcia. W tych wszystkich okolicznościach, zgłoszony przez pozwanego dowód z kolejnej opinii instytutu postanowieniem z dnia 20 lutego 2023 r. na podstawie art. 2352 § 1 pkt. 2, 3 i 5 k.p.c. został pominięty (k. 686). Sąd Okręgowy zważył, co następuje: Powództwo o zapłatę podlega uwzględnieniu, co do zasady, przy czym korekcie poddać należało wysokość samego żądania. Podstawowe znaczenie w niniejszej sprawie ma ocena istnienia odpowiedzialności po stronie pozwanego za brak prawidłowego leczenia. Odpowiedzialność placówki medycznej może być oparta na zasadzie odpowiedzialności deliktowej z art. 415 k.c. i 416 k.c. , jeżeli podczas leczenia w pozwanej placówce służby zdrowia wskutek popełnionych zaniedbań bądź w wyniku tzw. „winy organizacyjnej” – niezapewnienia pacjentowi bezpieczeństwa pobytu, niezapewnienia właściwych warunków leczenia, właściwego sprzętu, właściwego i wykwalifikowanego personelu – dojdzie do szkody. W takiej sytuacji, zgodnie z treścią art. 6 k.c. na stronie powodowej ciąży obowiązek wykazania przesłanek tej odpowiedzialności, a więc wspomnianej winy w organizacji, powstania szkody oraz związku przyczynowego pomiędzy powstałą szkodą a zawinionym działaniem lub zaniechaniem pozwanego w sferze organizacyjnej. W przypadku osób prawnych, do których należy pozwany szpital, w przypadku błędu medycznego zastosowanie znajdują ponadto przepisy art. 429 i art. 430 k.c. w związku z art. 415 k.c. regulujące odpowiedzialność za szkody wyrządzone przez pracowników i podwładnych ( art. 430 k.c. ) oraz inne osoby, którym osoba prawna powierzyła wykonanie czynności, z którą wiąże się szkoda ( art. 429 k.c. ). Zgodnie z treścią art. 429 k.c. , kto powierza wykonanie czynności drugiemu, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną przez sprawcę przy wykonywaniu powierzonej mu czynności, chyba że nie ponosi winy w wyborze albo że wykonanie czynności powierzył osobie, przedsiębiorstwu lub zakładowi, które w zakresie swej działalności zawodowej trudnią się wykonywaniem takich czynności. Przepis art. 430 k.c. stanowi z kolei, że kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu tej czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności. Elementem odróżniającym odpowiedzialność na podstawie obu cytowanych przepisów jest stosunek zwierzchnictwa i podporządkowania wyrażający się w tym czy sprawca szkody przy wykonywaniu powierzonej czynności jest samodzielny czy nie. Istnienie stosunku podporządkowania wyznacza tu granicę w stosowaniu art. 429 k.c. albo 430 k.c. Jeżeli między powierzającym wykonanie czynności, a sprawcą występuje stosunek podporządkowania to zastosowanie znajdzie art. 430 k.c. i odpowiedzialność powierzającego na zasadzie ryzyka, jeżeli nie - zastosowanie znajdzie art. 429 k.c. i odpowiedzialność powierzającego na zasadzie winy w wyborze. Stosunek podporządkowania, o którym stanowi art. 430 k.p.c. na gruncie spraw związanych z działalnością leczniczą winien być przy tym rozumiany szeroko. W orzecznictwie i nauce prawa wypracowano zgodne stanowisko, które można najogólniej ująć w formie tezy, że niezależność zawodowa lekarza w zakresie sztuki medycznej nie sprzeciwia się stwierdzeniu stosunku podporządkowania w rozumieniu art. 430 k.c. Rozważania dotyczące odpowiedzialności „za lekarza” dotychczas najczęściej odnoszono do sytuacji, w których lekarz był pracownikiem zakładu opieki zdrowotnej. Po wyjaśnieniu wątpliwości związanych z pewną autonomią lekarza, działanie lekarza w strukturze organizacyjnej takiej jednostki oraz działanie na jej rachunek, były wystarczające do stwierdzenia rozważanej przesłanki odpowiedzialności zakładu leczniczego. Umowy cywilnoprawne zasadniczo nie stwarzają stosunku podporządkowania, nie przesądza to jednak wyłączenia a priori odpowiedzialności zakładu leczniczego korzystającego z usług tzw. lekarza kontraktowego. Stosunek zlecenia może być ukształtowany różnie. Ocena tych wzajemnych relacji ostatecznie zależy od okoliczności sprawy. Niezależność zawodowa lekarza w zakresie sztuki medycznej nie sprzeciwia się stwierdzeniu stosunku podporządkowania w rozumieniu art. 430 k.c. (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 26 stycznia 2011 r. IV CSK 308/10 LEX nr 784320). Przyjmuje się przy tym (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 25 listopada 2005 r., V CK 396/05, Pr. Bank. 2006, nr 11, s. 16), że wykonawca czynności podlega „kierownictwu” zwierzchnika przez cały okres wykonywania czynności, nawet gdy zwierzchnik nie wykonuje przewidzianych (np. umową o pracę) aktów kontroli i nadzoru, pozostawiając podwładnemu sporą samodzielność. Mimo samodzielności lekarzy, dokonujących czynności diagnostycznych i terapeutycznych, powszechnie przyjmuje się na podstawie art. 430 k.c. odpowiedzialność jednostek organizacyjnych, na rachunek których lekarze wykonują te czynności (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 stycznia 1965 r., II CR 2/65, OSP 1967, z. 9, poz. 220). Wobec zarzutów braku legitymacji biernej po stronie pozwanego szpitala szczególnie uwypuklić należy, że zachowanie przez wykonującego powierzone czynności lek. S. O. określonej samodzielności nie wyłącza istnienia podporządkowania w rozumieniu art. 430 k.c. Jak ustalono, że umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z dnia 1 lutego 2012 r. (ze zmianami) pozwany szpital powierzył lek. S. O. świadczenie usług medycznych (opieki zdrowotnej), on zaś zobowiązał się, wykorzystując posiadane uprawnienia i kwalifikacje zawodowe, do udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach działalności Szpitala (...) udzielającego zamówienie i na jego rzecz. Lekarz, co oczywiste, nie miał obowiązku stosowania się do wskazówek zleceniodawcy dotyczących istoty działań leczniczych, jednakże był podporządkowany pozwanemu szpitalowi w sensie organizacyjno – technicznym, korzystając z zapewnianej przez pozwany szpital aparatury i sprzętu medycznego, materiałów medycznych oraz był zobowiązany do przestrzegania obowiązującego w zakładzie pozwanego szpitala porządku w zakresie organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych i współpracy między jego komórkami i jednostkami organizacyjnymi (§ 1 umowy). W takiej sytuacji należy przyjąć istnienie organizacyjnego podporządkowania lekarza, które usprawiedliwia co do zasady odpowiedzialność na podstawie art. 430 k.c. pozwanego zakładu opieki zdrowotnej za szkodę wyrządzoną z winy tego lekarza. Powyższe stwierdzenie otwiera stronie powodowej drogę do kierowania roszczeń bezpośrednio przeciwko jednostce leczniczej. Mając na względzie sposób sformułowania żądania pozwu, w którym podano, iż strona powodowa domaga się zasądzenia od pozwanego zadośćuczynienia za doznaną krzywdę oraz przedstawione przez stronę powodową okoliczności faktyczne uzasadniające jej roszczenie stwierdzić należy, że powódka w pierwszej kolejności wystąpiła z roszczeniem o naprawienie szkody wyrządzonej czynem niedozwolonym, który miał – w jej ocenie – polegać na popełnieniu przez pozwany szpital błędów medycznych w jej leczeniu ( art. 430 k.c. w związku z art. 415 k.c. ). Odpowiedzialność jednostki medycznej za zdarzenie, którym jest błąd w sztuce lekarskiej, ma miejsce wówczas, gdy lekarz za to zdarzenie odpowiada na zasadzie winy, którą można mu przypisać tylko w wypadku wystąpienia elementu obiektywnej i subiektywnej niewłaściwości postępowania. Element obiektywny występuje w przypadku naruszenia zasad wiedzy medycznej, doświadczenia i deontologii, zaś element subiektywny wiąże się z zachowaniem przez lekarza staranności, ocenianej przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu przeciętnej staranności zawodowej (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 stycznia 2013 r. IV CSK 431/12). Wysokie wymagania stawiane lekarzom nie oznaczają ich odpowiedzialności za wynik (rezultat) leczenia, ani odpowiedzialności na zasadzie ryzyka. Odpowiedzialność lekarza powstanie zatem w wypadku błędu w sztuce medycznej, czyli przeprowadzenia zabiegu niezgodnie z zasadami wiedzy medycznej, jeżeli był to błąd zawiniony, polegający za zachowaniu odbiegającym od ustalonego wzorca. Placówka lecznicza ponosi odpowiedzialność za szkodę wyrządzona przez jej personel, którego zachowanie musi być obiektywnie bezprawne i subiektywnie zawinione, gdyż obowiązkiem całego personelu strony pozwanej jest dołożenie należytej staranności w leczeniu każdego pacjenta (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 10 lutego 2010 r., V CSK 287/09, LEX nr 786561, wyrok Sądu najwyższego z dnia 18 stycznia 2013 r., IV CSK 431/12, LEX nr 1275006). W nieodłącznym związku z określeniem podstaw odpowiedzialności lekarza pozostaje zjawisko określone mianem ryzyka medycznego, gdyż nawet przy postępowaniu zgodnym z aktualną wiedzą medyczną i przy zachowaniu należytej staranności nie da się wykluczyć ryzyka powstania szkody. Pojęciem dozwolonego ryzyka jest objęte także niepowodzenie medyczne. Ryzyko, jakie bierze na siebie pacjent, wyrażając zgodę na zabieg operacyjny, obejmuje jednak tylko zwykłe powikłania pooperacyjne. Ryzykiem pacjenta nie są objęte komplikacje powstałe wskutek pomyłki, nieuwagi lub niezręczności lekarza (por. m.in. wyroki Sądu Najwyższego z 29 października 2003 r. III CK 34/02 z dnia 13 stycznia 2005 r. III CK 143/04 i z dnia 10 lutego 2010 r. VCSK 287/09). Błędem w sztuce lekarskiej jest czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodna z nauką medycyny w zakresie dla lekarza dostępnym. Wśród błędów lekarskich wyróżnia się błędy diagnostyczne (rozpoznania) i terapeutyczne (błąd w leczeniu). Błąd diagnostyczny jest tym, który wywiera zwykle najdonioślejsze konsekwencje. Wpływa bowiem ujemnie na cały dalszy proces leczenia chorego, a często rodzi nieodwracalne skutki. Polega bądź na mylnym stwierdzeniu nieistniejącej choroby, bądź częściej na nierozpoznaniu rzeczywistej choroby pacjenta, co prowadzi następnie do pogorszenia jego stanu zdrowia. Błąd taki wynika zwykle z wadliwych przesłanek, na których oparł się lekarz stawiający diagnozę. O zaistnieniu elementu obiektywnego winy lekarza decyduje naruszenie przez niego praw pacjenta, zaś element subiektywny wiąże się z możliwością postawienia lekarzowi w konkretnej sytuacji zarzutu podjęcia niewłaściwej decyzji, a w rezultacie nagannego zachowania się. Wśród praw pacjenta, o których mowa w art. 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U.2022.1876 t.j.), w kontekście podstawy faktycznej powództwa, na pierwszy plan należy wysunąć prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. Z prawem tym skorelowany jest obowiązek lekarza wynikający z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U.2022.1731 t.j.) polegający na wykonywaniu zawodu zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Błąd lekarski staje się zawiniony, jeżeli wynika z niedbalstwa albo z braku ostrożności lekarza, ponieważ działając z wymaganą przezornością mógłby błędu tego uniknąć. Ogólnie przyjęte w judykaturze jest stanowisko, iż „błędy diagnostyki i terapii stanowią przesłanki odpowiedzialności lekarza z tytułu czynu niedozwolonego”. Reasumując, podstawowe dyrektywy postępowania lekarza wyznacza art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Pod ich kątem następuje badanie bezprawności oraz zawinienia lekarza w każdym wypadku powstania tzw. szkody medycznej ( por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 10 lutego 2010 r., w sprawie V CSK 287/09, opubl. w nr 10 OSP z 2012 r. pod poz. 95). Jeżeli więc zachowanie lekarza odbiega na niekorzyść od przyjętego, abstrakcyjnego wzorca postępowania, przemawia to za jego winą w razie wyrządzenia szkody. Wzorzec jest budowany według obiektywnych kryteriów takiego poziomu fachowości, poniżej którego postępowanie danego lekarza należy ocenić negatywnie. Właściwy poziom fachowości wyznaczają kwalifikacje zawodowe (specjalizacja, stopień naukowy), posiadane doświadczenie, charakter i zakres dokształcania się w pogłębianiu wiedzy medycznej i poznawaniu nowych metod leczenia. O zawinieniu lekarza może zdecydować nie tylko zarzucenie mu braku wystarczającej wiedzy i umiejętności praktycznych, odpowiadających aprobowanemu wzorcowi należytej staranności, ale także niezręczność i nieuwaga, jeżeli oceniając obiektywnie nie powinny one wystąpić w konkretnych okolicznościach. Nie chodzi zatem o staranność wyższą od przeciętnej wymaganej wobec lekarza, lecz o wysoki poziom przeciętnej staranności każdego lekarza jako staranności zawodowej ( art. 355 § 2 k.c. ). Odpowiedzialność zakładu leczniczego, przy przyjęciu winy, występuje jedynie wtedy, gdy między zawinionym zachowaniem a szkodą istnieje adekwatny związek przyczynowy. Oznacza to, że zobowiązany do odszkodowania ponosi odpowiedzialność tylko za normalne następstwa działania lub zaniechania, z którego szkoda wynikła ( art. 361 § 1 k.c. ). Za normalne skutki działania lub zaniechania uznaje się takie, które zwykle w danych okolicznościach następują. Orzecznictwo Sądu Najwyższego utrwaliło pogląd, iż nie jest wymagane, by związek przyczynowy pomiędzy postępowaniem lekarza (personelu leczniczego), a powstałą szkodą został udowodniony w sposób pewny. Szczególnie właśnie w „procesach lekarskich” jest to bowiem niemożliwe, gdyż w świetle wiedzy medycznej w większości przypadków można mówić o prawdopodobieństwie wysokiego stopnia, a rzadziej o pewności czy wyłączności przyczyny. Na powstanie szkody może mieć wpływ wiele czynników i należy tylko ustalić, w jakim stopniu prawdopodobieństwa wobec innych czynników pozostaje niedbalstwo lekarza (personelu zakładu leczniczego). Jeżeli zachodzi prawdopodobieństwo wysokiego stopnia, że działanie lub zaniechanie personelu było przyczyną szkody, można uznać związek przyczynowy za ustalony. Na gruncie art. 430 k.c. , do przyjęcia winy osoby wskazanej w powołanym przepisie, nie jest potrzebne wykazanie, że osoba ta naruszyła przepisy dotyczące bezpieczeństwa życia i zdrowia ludzkiego - wystarczy, jeżeli wina tej osoby polega na zaniechaniu zasad ostrożności i bezpieczeństwa, wynikających z doświadczenia życiowego i okoliczności danego wypadku. Odnosząc powyższe rozważania do poczynionych w sprawie ustaleń Sąd doszedł do przekonania, że strona powodowa dowiodła wystąpienia przesłanek odpowiedzialności pozwanego szpitala. W ocenie Sądu powód wykazał za pomocą dokumentacji medycznej oraz dowodów z opinii biegłego S. Z. , że w czasie leczenia matki powoda u lekarza S. O. w poradni pozwanego roku doszło do błędu medycznego w postaci niewykrycia zmian nowotworowych, czego konsekwencją było niewdrożenie odpowiedniego leczenia, zaś opóźnienie w leczeniu doprowadziło do nieusuwalnych skutków. Jak ustalono bowiem, powódka była w kontroli ginekologicznej lek. S. O. od 13 sierpnia 2013 r. do 17 września 2015 r. (przeszło 2 lata). W tym czasie nie wykazano należytej staranności w wykonywaniu badań ginekologicznych, zaniechano w każdym okresie znanych i stosowanych badań diagnostycznych, nie przeprowadzono analizy klinicznej z różnicowaniem różnych jednostek chorobowych przy nieswoistych objawach. Postępowanie w miarę upływu czasu coraz bardziej oddalało się od ogólnie przyjętej strategii postępowania w takim przypadku. Kuriozalne i niezrozumiałe w ocenie biegłego stało się też zakończenie leczenia, przy obecnych już objawach miejscowych. Zlecenie podczas wizyty w dniu 1 grudnia 2014 r. oznaczenia markerów CA 125 i CEA 15 3 i wykonanie USG nie miało żadnego związku z leczeniem stanu zapalnego pochwy. Zaniechanie odpowiednich badań diagnostycznych i niedokładność/niestaranność badania ginekologicznego mogło skutkować zmniejszeniem szans na wyleczenie czy poprawę stanu zdrowia. Znana jest bowiem w onkologii zasada, wg. której najważniejszymi czynnikami rokowniczymi są: rozpoznane stany przednowotworowe (przedrakowe) i jak najwcześniejsze wykrycie nowotworu (in situ). Im mniejsze zaawansowanie, im krótszy czas od początku choroby do jej klinicznego wykrycia i weryfikacji histopatologicznej, tym większe powodzenie leczenia onkologicznego (operacja, radio- chemioterapia) i lepsze rokowanie na przyszłość. Wobec wykazania przesłanek odpowiedzialności deliktowej pozwanego szpitala w postaci bezprawnego zawinionego zachowania personelu medycznego szpitala konieczne stało się badanie pozostałych przesłanek, a zatem szkody (w aspekcie majątkowym i niemajątkowym) oraz związku przyczynowego. Instytucję zadośćuczynienia normuje przepis art. 445 k.c. , zgodnie z którym zadośćuczynienie stanowi formę rekompensaty pieniężnej z tytułu szkody niemajątkowej, określanej również jako krzywda, która przejawia się w ujemnych doznaniach (cierpieniach) fizycznych i psychicznych wywołanych uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia ( § 1 art. 445 k.c. w zw. z art. 444 § 1 k.c. ). Uszkodzenie ciała oznacza naruszenie integralności fizycznej pozostawiające wyraźne ślady (np. rany, złamania), zarówno zewnętrzne, jak i wewnętrzne (np. uszkodzenie organów wewnętrznych). Rozstrój zdrowia wyraża się natomiast w innych postaciach zakłócenia w funkcjonowaniu poszczególnych organów, bez ich widocznego uszkodzenia (np. zatrucie, nerwica, choroba psychiczna, obniżenie sprawności intelektualnej). To samo zdarzenie może wywołać zarówno uszkodzenie ciała, jak i rozstrój zdrowia. Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 20 marca 2002 r. V CKN 909/00, LEX nr 56027 wskazał, że przemijający charakter zakłóceń w funkcjonowaniu organizmu nie wyłącza możliwości uznania, że zakłócenia te wywołały rozstrój zdrowia. W judykaturze Sądu Najwyższego pojęcie rozstroju zdrowia jest ujmowane szeroko. Przykładowo tylko można wskazać na orzeczenie z dnia 4 lipca 1969 r., PR 178/69 (OSNCP 1970, nr 4, poz. 71), w którym Sąd Najwyższy podkreślił, że przewidziana w art. 444 k.c. krzywda, za którą sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią kwotę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego, obejmuje zarówno cierpienia fizyczne, jak i cierpienia moralne. Podzielając ten kierunek wykładni, Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 20 marca 2002 r. uznał, że nie tylko trwałe, lecz także przemijające zaburzenia w funkcjonowaniu organizmu polegające na znoszeniu cierpień psychicznych mogą usprawiedliwiać przyznanie zadośćuczynienia pieniężnego na podstawie art. 445 § 1 k.c. Zgodnie z art. 445 § 3 k.c. , roszczenie o zadośćuczynienie przechodzi na spadkobierców tylko wtedy, gdy zostało uznane na piśmie albo gdy powództwo zostało wytoczone za życia poszkodowanego. Z poczynionych ustaleń wynika, że w konkretnym przypadku od pojawienia się u A. Z. pierwszych objawów w postaci nieprawidłowej wydzieliny z pochwy (sierpień 2013) do rozpoznania raka (listopad 2015) minęło 26 miesięcy. Rozwijająca się u powódki choroba nowotworowa nie była w tym czasie ani zdiagnozowana, ani tym leczona. Jednocześnie powodowała u A. Z. długotrwałe i intensywne cierpienia zarówno fizyczne, jak i psychiczne, które ograniczyły jej aktywność życiową. Cierpienia i ograniczenia te występowały aż do zgonu powódki. Z powszechnej praktyki wiadomo, że ten sam nowotwór może przebiegać i wykazywać różną dynamikę u poszczególnych chorych. Wpływa na to wiele czynników nie tylko onkologicznych jak: czas wykrycia, inwazyjność, budowa histologiczna, reakcja na leczenie (w tym przypadku chemiooporny charakter nowotworu, zdecydowano na zakończenie leczenia systemowego), ale także uwarunkowania genetyczne, immunologiczne, ogólny stan zdrowia, choroby współistniejące, zdyscyplinowanie pacjenta, objawy uboczne związane z radio – chemioterapią. Proces nowotworowy w przypadku raka pochwy rozwija się powoli, trwa co najmniej kilka lat (brak w piśmiennictwie dokładnego zakresu czasowego). Zaniechanie odpowiednich badań diagnostycznych (niedokładność/niestaranność badania ginekologicznego, rzadkie występowanie danej patologii) we właściwym czasie, mogło skutkować zmniejszeniem szans na wyleczenie czy poprawę stanu zdrowia. Im mniejsze zaawansowanie, im krótszy czas od początku choroby do jej klinicznego wykrycia i weryfikacji histopatologicznej, tym większe powodzenie leczenia onkologicznego (operacja, radio-chemioterapia) i lepsze rokowanie na przyszłość. Jak już zaznaczono, zdiagnozowana z wielomiesięcznym opóźnieniem choroba nowotworowa spowodowała u A. Z. długotrwałe i intensywne cierpienia zarówno fizyczne, jak i psychiczne, które ograniczyły jej aktywność życiową. Cierpienia i ograniczenia te występowały aż do zgonu powódki. Po prawidłowym zdiagnozowaniu powódki doszły do tego cierpienia psychiczne związane ze świadomością, że przeszło dwa lata leczenia prowadzonego przez lek. S. O. to dla powódki czas całkowicie stracony. W ocenie Sądu A. Z. wskutek bezprawnego zawinionego działania i zaniechania personelu medycznego szpitala w D. doznała w ten sposób rozstroju zdrowia, co uzasadnia przyznanie na rzecz strony powodowej zadośćuczynienia należnego w oparciu o powołane wyżej przepisy. W ocenie Sądu istnienie związku przyczynowego pomiędzy bezprawnym i zawinionym działaniem i zaniechaniem personelu medycznego a powstaniem szkody niemajątkowej wywołanej nieprawidłowym procesem diagnostycznym i leczniczym jest bezdyskusyjne zważywszy wyniki postępowania dowodowego. Szkodą powódki, której doznała wskutek zaniechania i nieprawidłowej diagnozy postawionej przez lekarza pozwanego szpitala, było znaczne wydłużenie procesu zmierzającego do wykrycia choroby nowotworowej i wdrożenia właściwego leczenia, a zatem przedłużenie cierpień fizycznych i psychicznych powódki z tym związanych, a także długotrwałe oraz intensywne cierpienia powódki wywołane świadomością utraty – na skutek niewłaściwej diagnostyki lekarza pozwanego szpitala – szansy na wyleczenie czy poprawę stanu zdrowia. Krzywda doznana przez powódkę objawia się zatem znacznie gorszym stanem zdrowia, nieosiągnięciu takiego stanu, jaki byłby możliwy przy zdiagnozowaniu choroby nowotworowej na wczesnym etapie rozwoju i zastosowaniu stosownego leczenia. Z drugiej strony jednak, niewątpliwie tylko tak rozumiana szkoda pozostaje w związku przyczynowym z zawinionym zachowaniem strony pozwanej. Powódka doznała bowiem przedmiotowego zachorowania niezależnie od działań pozwanego. Strona powodowa domagała się ponadto zasądzenia zadośćuczynienia z tytułu zawinionego naruszenia jego praw jako pacjenta. Zgodnie z treścią art. 4 ust 1. ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawie art. 448 k.c. (przepis art. 445 § 3 k.c. stosuje się tu odpowiednio). Ujęte w art. 6 ust. 1 tej ustawy prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej, uzasadnia oczekiwanie pacjenta, że zastosowane wobec niego metody lecznicze i diagnostyczne, odpowiadające związanym z tym potrzebom, będą oparte będą na sprawdzonych i aktualnych metodach, będą więc świadczeniami odpowiedniej jakości. Przyjęcie zawinionego naruszenia prawa pacjenta będzie uzasadnione w przypadku nieuzasadnionego i powstałego z przyczyny niedbalstwa personelu medycznego zaniechania wykonania u pacjenta badania diagnostycznego, które jednocześnie nie mieści się w kategorii błędu medycznego (diagnostycznego), gdyż diagnozy albo w ogóle nie było. Decydujące o odpowiedzialności powstałej na gruncie art. 4 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta jest wykazanie przez stronę powodową w trybie art. 6 k.c. naruszenia skatalogowanych w ustawie praw pacjenta i zawinienie sprawcy, przy czym są to jedyne przesłanki roszczenia wynikającego z tego przepisu ustawy, czyli bezprawność zachowania skutkująca naruszeniem prawa pacjenta i wina sprawcy. Należy przyjąć, że na gruncie tej ustawy winę należy pojmować w ujęciu tradycyjnym, zgodnie z którym przesłanką zawinienia będzie sytuacja, w której będzie możliwe postawienie sprawcy zarzutu naruszenia należytej staranności, zatem reguł zachowania, jakie w danych okolicznościach wymagane byłyby dla właściwego zachowania sprawcy. Ustawa w art. 4 ust. 1 w żaden sposób nie definiuje pojęcia winy – zresztą definicji tej nie zawiera również k.c. – przy czym regulacja ustawy w żaden sposób nie pozwala na przyjęcie rozumienia tego terminu inaczej niż rozumiany jest on na gruncie prawa cywilnego. Należy zatem przyjąć, że zawinienie to nic innego jak naruszenie staranności w co najmniej najlżejszej jego formie, tj. „niedbalstwa”, czyli niedołożenie należytej staranności, jaka jest w danych okolicznościach wymagana dla właściwego zachowania od podmiotu wskazanego w art. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta , zapewniającego przestrzeganie praw pacjenta. Jak wskazał Sąd Najwyższy w wyroku Izby Cywilnej z 4 listopada 2016 roku (I CSK 739/15) w ramach roszczenia o zadośćuczynienie pieniężne za naruszenie praw pacjenta wystarczające jest wykazanie zawinionego zachowania personelu leczniczego jednostki medycznej, które naruszyło określone prawa pacjenta. Na odrębność i samodzielność roszczeń o zadośćuczynienie z tytułu naruszenia praw pacjenta oraz zadośćuczynienia za skutki tego naruszenia wskazywał już Sąd Najwyższy w wyrokach z dnia 29 maja 2007 roku ( V CSK 76/2007, OSNC 2008/7-8/91) oraz z dnia 27 kwietnia 2012 roku ( V CSK 142/11). W przekonaniu Sądu w sposób zawiniony personel pozwanego szpitala naruszył prawo A. Z. jako pacjenta do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. Analizując zatem okoliczności niniejszej sprawy, za adekwatne do ustalonego wyżej rozmiaru krzywdy i cierpień doznanych przez A. Z. , a będącej następstwem błędu medycznego w postaci zaniedbania ze strony personelu lekarskiego szpitala w D. , jak również do naruszenia prawa A. Z. jako pacjenta do świadczeń zdrowotnych, Sąd uznał przyznanie na rzecz L. Z. (1) jako spadkobiercy A. Z. zadośćuczynienia w łącznej kwocie 225.000 zł. Kwota ta ma być rekompensatą za doznane cierpienia i negatywny wpływ na jej psychikę oraz dalsze funkcjonowanie w życiu codziennym, do same śmierci powódki, która nastąpiła w (...) roku. Wpłynęły na nią rodzaj, czasokres i rozmiar doznanych cierpień, długotrwałość nasilenia dolegliwości fizycznych i psychicznych, nieodwracalność skutków czynów, za jakie odpowiada pozwany, w sferze fizycznej i psychicznej poszkodowanej, a także ograniczenia, jakie one wywołały. Sąd wziął przy tym również pod uwagę, że powódka od końca 2015 roku żyła i umierała w uzasadnionym okolicznościami przeświadczeniu, że w trakcie jej leczenie w (...) w D. od 13 sierpnia 2013 r. do 17 września 2015 r. (2 lata) nie wykazano należytej staranności w wykonywaniu badań ginekologicznych, zaniechano właściwych badań diagnostycznych, przez co sam proces leczenia nowotworowego uległ znacznemu opóźnieniu a szanse na wyleczenie czy poprawę stanu zdrowia istotnemu pomniejszeniu. Z drugiej strony nie można tracić z pola widzenia tego, że powódka doznała przedmiotowego zachorowania niezależnie od działań pozwanego. Pamiętać należy również, że jak wynika z opinii biegłego, z powszechnej praktyki wiadomo, że ten sam nowotwór może przebiegać i wykazywać różną dynamikę u poszczególnych chorych. Wpływa na to wiele czynników nie tylko onkologicznych jak: czas wykrycia, inwazyjność, budowa histologiczna, reakcja na leczenie (w tym przypadku chemiooporny charakter nowotworu, zdecydowano na zakończenie leczenia systemowego), ale także uwarunkowania genetyczne, immunologiczne, ogólny stan zdrowia, choroby współistniejące, zdyscyplinowanie pacjenta, objawy uboczne związane z radio – chemioterapią. Trudno też z etycznego i moralnego punktu widzenia wyrokować u danego pacjenta czas przeżycia. Uśrednione przeżycie zaledwie 5 lat od rozpoznania choroby obserwuje się u około 45 % chorych. Za tego rodzaju statystyki pozwany również nie odpowiada. Dlatego też dalej idące powództwo o zadośćuczynienie – jako bezzasadne – podlegało oddaleniu. Oddalono również powództwo w zakresie ustalenia, że pozwany będzie ponosił odpowiedzialność za wszelkie szkody, nieznane w chwili orzekania. A. Z. zmarła w toku procesu. Nie wykazano w żaden sposób, aby istniało choćby prawdopodobieństwo powstania po jej stronie jakiejkolwiek dalszej szkody, nieznane w chwili orzekania. Odsetki ustawowe za opóźnienie na podstawie art. 481 k.c. należne powodowi od zasądzonej łącznie kwoty 225.000 zł tytułem zadośćuczynienia zostały przyznane od dnia 6 sierpnia 2016 r., tj. od daty upływu terminu zakreślonego pozwanemu w piśmie strony powodowej z wezwaniem do zapłaty. Sąd Okręgowy w tym miejscu podzielił linię orzeczniczą Sądu Najwyższego wyrażoną w treści wyroku z dnia 18 lutego 2010 r. w sprawie II CSK 434/09, w którym Sąd Najwyższy stwierdził „jest zatem zasadą, że zarówno odszkodowanie, jak i zadośćuczynienie za krzywdę stają się wymagalne po wezwaniu przez poszkodowanego (pokrzywdzonego) do spełnienia świadczenia odszkodowawczego ( art. 455 § 1 k.c. ). Od tej zatem chwili biegnie termin do odsetek za opóźnienie ( art. 481 § 1 k.c. )”. Rozstrzygnięcie o kosztach procesu Sąd oparł na art. 100 k.p.c. bowiem powód wygrał proces w 75%. Przy przyjęciu, że na koszty powoda składa się wynagrodzenie adwokackie w kwocie 21.600 zł (podwójna stawka ustalona na podstawie § 2 oraz § 15 ust. 3 Rozp. MS z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie; Dz.U.2015.1800) oraz opłata skarbowa od pełnomocnictwa powód powinien otrzymać od pozwanego zwrot kwoty 16.212,75 zł (21.617 zł x 75%). Analogicznie, przy zastosowaniu § 2 pkt. 7 oraz § 15 ust. 3 Rozp. MS z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz.U.2018.265 t.j.), pozwanemu należał się zwrot kosztów w kwocie 5.404,25 zł (21.617 zł x 25%). W pkt. III sentencji wyroku zasądzono wobec tego od pozwanego na rzecz powoda równicę w tych kosztach w kwocie 10.808,50 zł. Zastosowanie podwójnej stawki w obu przypadkach wynikało z potrzeby uwzględnienia niezbędnego nakładu pracy pełnomocników, liczba stawiennictw w sądzie, w tym na rozprawach i posiedzeniach, czynności podjęte w sprawie, wkład pełnomocników w przyczynienie się do wyjaśnienia okoliczności faktycznych istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, rodzaj i zawiłość sprawy, w szczególności tryb i czas prowadzenia sprawy, obszerność zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, w szczególności dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z opinii biegłych sądowych, dowodu z zeznań świadków, dowodu z dokumentów, o znacznym stopniu skomplikowania i obszerności. Jednocześnie Sąd nie znalazł podstaw do ustalenia, za z wnioskiem pełnomocnika powoda, stawek na poziomie czterokrotności stawki minimalnej. A. Z. była zwolniona z kosztów sądowych. Zwolnienie to nie rozciąga się jednak na powoda L. Z. (1) . Wszystkie wydatki związane z opiniami wydanymi w sprawie pojawiły się już po wstąpieniu L. Z. (1) do sprawy. Wyniosły one łącznie 38.839,53 zł. Z tego powoda (zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik procesu) obciąża 25%, tj. 9.709,88 zł, natomiast pozwanego 75%, tj. 29.129,65 zł. Dodatkowo pozwany winien uiścić 25% opłaty od pozwu, od której powódka została zwolniona. Mając to na uwadze, na zasadzie art. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz.U.2022.1125 t.j.) orzeczono jak w pkt. IV sentencji. W pozostałym zakresie, to jest w zakresie obciążającej powoda części opłaty od pozwu, od której A. Z. została uprzednio zwolniona, kosztami sądowymi obciążono Skarb Państwa (pkt. V sentencji wyroku). Apelację od tego wyroku w części tj. w pkt I, III i IV b wniósł interwenient uboczny (...) S.A. z siedzibą w C. , który przystąpił do sprawy i zarzucił: I. naruszenie przepisów prawa procesowego, to jest: art. 327 1 § 1 k.p.c. poprzez sporządzenie uzasadnienia wyroku w sposób uniemożliwiający prześledzenie toku rozumowania Sądu meriti i dokonanie kontroli instancyjnej orzeczenia w zakresie podstaw rozstrzygnięcia poprzez zaniechanie wskazania, co dokładnie składa się na kwotę zasądzonego powodowi zadośćuczynienia; II. naruszenie prawa materialnego, to jest: 1/ art. 448 k.c. i art. 4 ust. o pr. pacj. w związku z art. 6 ust. o pr. pacj. i art. 922 k.c. poprzez uznanie, że na rzecz spadkobiercy zmarłego powoda można przyznać zadośćuczynienie za naruszenie praw zmarłego powoda jako pacjenta, o którym mowa, w sytuacji gdy przepis art. 4 ust. 1 ust. o pr. pacj. służy wyłącznie ochronie dóbr osobistych pacjenta, a roszczenie o zadośćuczynienie za naruszenie dóbr osobistych nie podlega dziedziczeniu, w sytuacji gdy powództwo obejmujące takie roszczenie nie zostało wytoczone przez spadkodawcę za jego życia; 2/ art. 430 k.c. poprzez przypisanie pozwanemu odpowiedzialności na zasadzie ryzyka za indywidualną praktykę lekarską, nie podlegającą kierownictwu i wskazówkom pozwanego przy wykonywaniu powierzonych jej zadań w zakresie udzielania świadczeń medycznych, 3/ art. 429 k.c. poprzez brak jego zastosowania i przyjęcie, że powierzenie udzielania świadczeń medycznych pacjentom profesjonalnej indywidualnej praktyce lekarskiej nie zwolniło pozwanego od odpowiedzialności, 4/ art. 445 § 1 k.c. oraz 448 k.c. poprzez uznanie, że kwota 225.000,00 zł zadośćuczynienia stanowi „odpowiednią sumę" w rozumieniu tego przepisu podczas, gdy okoliczności sprawy, nie uzasadniają zasądzenia tak wysokiej kwoty zadośćuczynienia; 5/ art. 481 § 1 k.c. w zw. z art. 455 k.c. poprzez zasądzenie od pozwanej na rzecz powoda odsetek od kwoty zadośćuczynienia od daty wezwania pozwanej do zapłaty, a nie od daty wyrokowania. Wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w zaskarżonej części i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji wraz z pozostawieniem temu sądowi rozstrzygnięcia o kosztach procesu za II instancję. Z kolei powód wniósł zażalenie na postanowienie o kosztach procesu 1) zawarte w pkt III ww. wyroku, zaskarżając je w części na korzyść powoda, powyżej zasądzonej kwoty 10 808, 50 zł, w zakresie, w którym nie zasądzono na rzecz powoda zwrotu kosztów procesu w całości, przy ustaleniu czterokrotności stawki rninimalnej wynagrodzenia adwokackiego (43.200 zł), uiszczonej opłaty skarbowej od pełnomocnictwa (17 zł) oraz zwrotu uiszczonej zaliczki na opinię biegłego (2000 zł), czyli co do kwoty 34 408, 50 zł (żądane 45 217 zł minus zasądzone 10 808, 50 zł); 2) zawarte w pkt IV wyroku — w całości na korzyść powoda. Zarzucił naruszenie: 1/ art. 98 § 1 k.p.c. w zw. z art. 109 § 2 k.p.c. w zw. z § 2 i § 15 ust. 3 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności adwokackie (dalej jako: RozpAdw), poprzez ustalenie opłaty stanowiącej podstawę zasądzenia kosztów zastępstwa prawnego po stronie powoda w wysokości dwukrotności stawki minimalnej, w sytuacji, w której niezbędny nakład pracy adwokata, w szczególności czas poświęcony na przygotowanie się do prowadzenia sprawy, czynności podjęte w sprawie, wartość przedmiotu sprawy, rodzaj i zawiłość sprawy, a przede wszystkim wkład pracy adwokata w przyczynienie się do wyjaśnienia okoliczności faktycznych istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy uzasadniał ustalenie opłaty w wysokości czterokrotności stawki minimalnej, 2/ art. 98 § 1 k.p.c. w zw. z art. 109 § 2 k.p.c. w zw. z § 2 i § 15 ust. 3 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych (dalej jako RozpRPr), poprzez ustalenie opłaty stanowiącej podstawę zasądzenia kosztów zastępstwa prawnego po stronie pozwanego w wysokości przewyższającej stawkę minimalną, w sytuacji, w której nie znajdowało to uzasadnienia w ustawowych przesłankach, w tym w niezbędnym nakładzie pracy radcy prawnego, jego biernej postawie procesowej, ani wkładzie pracy radcy prawnego w przyczynienie się do wyjaśnienia okoliczności faktycznych istotnych dla rozstrzygnięcia, 3/ art. 100 k.p.c. poprzez jego błędne zastosowanie i stosunkowe rozdzielenie kosztów w sytuacji, w której uzasadnione pozostawało włożenie na pozwanego obowiązku zwrotu wszystkich kosztów, 4/ na wypadek niepodzielenia zarzutu obrazy art. 100 k.p.c. jak w pkt 3 powyżej, z ostrożności procesowej zarzucił obrazę art. 113 ust. 4 u.k.s.c. poprzez jego niezastosowanie i nieodstąpienie od obciążania powoda wydatkami, w sytuacji, w której zachodzi szczególnie uzasadniony wypadek uzasadniający odstąpienie od obciążania powoda kosztami. Ponad powyższe zarzucił: 5) błąd w ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę orzeczenia, a mający wpływ na jego treść, objawiający się pominięciem faktu, że powód uiścił zaliczkę na poczet opinii biegłego w kwocie 2000 złotych, co stanowi element poniesionych przez niego kosztów procesu, do którego zwrotu na rzecz powoda zobowiązany pozostawał pozwany. Wniósł o zmianę zaskarżonego postanowienia w pkt III wyroku, w ten sposób, aby zasądzić od pozwanego na rzecz powoda łączną kwotę 45 217 zł tytułem zwrotu kosztów procesu, zmianę zaskarżonego postanowienia w pkt IV wyroku, w ten sposób, aby: a. uchylić rozstrzygnięcie w pkt IV ppkt a) i nieobciążać powoda wydatkami, ewentualnie, b. odstąpić od obciążenia powoda wydatkami; a ponadto o zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów postępowania zażaleniowego. Powód wniósł o oddalenie apelacji i zasądzenie od interwenienta ubocznego na jego rzecz kosztów postępowania apelacyjnego, natomiast pozwany poparł apelację. Interwenient uboczny i pozwany wnieśli o oddalenie zażalenia. Sąd Apelacyjny zważył co następuje: Apelacja nie zasługiwała na uwzględnienie. Podkreślenia wymaga to, że obowiązek rozpoznania sprawy w granicach apelacji ( art. 378 § 1 k.p.c. ), oznacza związanie sądu odwoławczego zarzutami prawa procesowego (tak Sąd Najwyższy m.in. w uchwale z dnia 31 stycznia 2008 r., sygn. akt III CZP 49/07), za wyjątkiem tego rodzaju naruszeń, które skutkują nieważnością postępowania. Nie dostrzegając ich wystąpienia w niniejszej sprawie, a nadto akceptując argumentację materialnoprawną Sądu I instancji, jak również poczynione przez ten Sąd ustalenia faktyczne, poprzedzone niewadliwą oceną przeprowadzonych w sprawie dowodów, zadość wymogowi konstrukcyjnemu niniejszego uzasadnienia czyni odwołanie się do tej argumentacji, bez potrzeby jej powielania. Jak słusznie bowiem wskazał Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 8 września 2015 r., I UK 431/14, zakres odpowiedniego zastosowania art. 328 § 2 k.p.c. w postępowaniu przed sądem drugiej instancji ( art. 391 § 1 k.p.c. ) zależy od treści wydanego orzeczenia oraz, w dużym stopniu, od przebiegu postępowania apelacyjnego (np. tego, czy przed sądem apelacyjnym były przeprowadzane dowody), a także od działań procesowych podjętych przez sąd odwoławczy, dyktowanych rodzajem zarzutów apelacyjnych oraz limitowanych granicami wniosków apelacji (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 listopada 2005 r., IV CK 202/05, niepubl.). W przypadku, gdy sąd odwoławczy, oddalając apelację, orzeka, jak w niniejszej sprawie, na podstawie materiału zgromadzonego w postępowaniu przed sądem pierwszej instancji, nie musi powtarzać dokonanych już wcześniej ustaleń i ich motywów. Wystarczy stwierdzenie, że przyjmuje je za własne. Także jeżeli sąd drugiej instancji podziela ocenę prawną, jakiej dokonał sąd pierwszej instancji, i uznaje ją za wyczerpującą, wystarczy stwierdzenie, że podziela argumentację zawartą w uzasadnieniu wyroku sądu pierwszej instancji (por. wyroki Sądu Najwyższego z 9 marca 2006 r., I CSK 147/05, LEX nr 190753; z 16 lutego 2006 r., IV CK 380/05, niepubl.; z 8 października 1998 r., II CKN 923/97, OSNC 1999 Nr 3, poz. 60); z 27 marca 2012 r., III UK 75/11; z 14maja 2010 r., II CSK 545/09, z 27 kwietnia 2010 r., II PK 312/09 i z 20 stycznia 2010 r., II PK 178/09,). O prawidłowości zastosowania norm prawa materialnego należy rozstrzygać po stwierdzeniu, że nie miały miejsca uchybienia przy ustalaniu istotnych dla rozstrzygnięcia faktów, w pierwszej kolejności należy ocenić prawidłowość procedowania Sądu Okręgowego w tym zakresie. Wskazać przy tym należy, że Sąd odwoławczy, niezależnie od tego, czy prowadzi sam postępowanie dowodowe, czy jedynie weryfikuje ustalenia faktyczne dokonane przez sąd pierwszej instancji, ma obowiązek samodzielnej oceny materiału dowodowego zebranego w sprawie. Jednakże – jak wielokrotnie wyjaśniano w orzecznictwie Sądu Najwyższego – zarzut naruszenia art. 233 § 1k.p.c. może być uznany za zasadny jedynie w wypadku wykazania, że ocena materiału dowodowego jest rażąco wadliwa czy w sposób oczywisty błędna, dokonana z przekroczeniem granic swobodnego przekonania sędziowskiego, wyznaczonych w tym przepisie. Sąd drugiej instancji ocenia bowiem legalność oceny dokonanej przez Sąd Okręgowy, czyli bada czy zostały zachowane kryteria określone w art. 233 § 1k.p.c. Należy zatem mieć na uwadze, że – co do zasady – Sąd ocenia wiarygodność i moc dowodów według własnego przekonania na podstawie wszechstronnego rozważenia zebranego materiału, dokonując wyboru określonych środków dowodowych. Sąd Apelacyjny w całości podziela i przyjmuje za własne ustalenia faktyczne poczynione przez Sąd Okręgowy. Powyższe ustalenia, szczegółowe i obrazujące wszystkie istotne okoliczności sprawy dokonane zostały jako wynik przeprowadzonego w sposób prawidłowy postępowania dowodowego oraz po dokonaniu oceny dowodów odpowiadającej dyrektywom z art. 233§1 k.p.c. Zarówno ocena dowodów osobowych, jak i opinii biegłych dokonana została w sposób obiektywny, rzetelny i wszechstronny. Wszystkie przeprowadzone dowody zostały przez Sąd Okręgowy przywołane w uzasadnieniu i omówione. Chybionym jest zarzut naruszenia art. 327 1 § 1 k.p.c. Naruszenie normy komentowanego przepisu może być skutecznym zarzutem apelacji tylko wtedy, gdy uzasadnienie zaskarżonego wyroku nie posiada wszystkich koniecznych elementów , bądź zawiera tak kardynalne braki, które uniemożliwiają kontrolę instancyjną. Naruszenie przepisu, określającego wymagania, jakim powinno odpowiadać uzasadnienie wyroku może być ocenione jako mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy sytuacjach tylko wyjątkowych, do których można zaliczyć takie, w których braki w zakresie poczynionych ustaleń faktycznych i oceny prawnej są tak znaczne, że sfera motywacyjna orzeczenia pozostaje nieujawniona w sposób uniemożliwiający poddanie jej kontroli instancyjnej. W przedmiotowej sprawie uzasadnienie wyroku zawiera wszystkie elementy przewidziane w komentowanym przepisie i na jego podstawie można odtworzyć tok rozumowania Sądu I instancji. Z uzasadnienia wyroku wynika, że zasądzając na rzecz powódki zadośćuczynienie w kwocie 225.000 zł Sąd miał na uwadze całą podstawę faktyczną podaną przez powódkę, tyle, że nie rozdzielił roszczeń w kontekście podstaw prawnych, co nie ma wpływu na wynik, sprawy, a Sąd Apelacyjny doprecyzuje te kwestię uznając, że powódce należy się zadośćuczynienie odpowiednio w kwotach 200.000 zł z tytułu błędu lekarskiego (nieprawidłowego leczenia) i 25.000 zł z tytułu naruszenia praw pacjenta do nowoczesnych metod leczenia. W pierwszym rzędzie krzywda powódki wynikła wskutek zaniechania i nieprawidłowej diagnozy postawionej przez lekarza pozwanego szpitala. Konsekwencją było znaczne wydłużenie procesu zmierzającego do wykrycia choroby nowotworowej i wdrożenia właściwego leczenia, a zatem przedłużenie cierpień fizycznych i psychicznych powódki z tym związanych, a także długotrwałe oraz intensywne cierpienia powódki wywołane świadomością utraty – na skutek niewłaściwej diagnostyki lekarza pozwanego szpitala – szansy na wyleczenie czy poprawę stanu zdrowia. Krzywda doznana przez powódkę objawia się zatem znacznie gorszym stanem zdrowia, nieosiągnięciu takiego stanu, jaki byłby możliwy przy zdiagnozowaniu choroby nowotworowej na wczesnym etapie rozwoju i zastosowaniu stosownego leczenia. Tak rozumiana szkoda pozostaje w związku przyczynowym z zawinionym zachowaniem strony pozwanej. Sąd jednak miał też na uwadze, że powódka zachorowała na nowotwór niezależnie od działań pozwanego. Strona powodowa domagała się ponadto zasądzenia zadośćuczynienia z tytułu zawinionego naruszenia jego praw jako pacjenta. Zgodnie z treścią art. 4 ust 1. ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawie art. 448 k.c. (przepis art. 445 § 3 k.c. stosuje się tu odpowiednio). Ujęte w art. 6 ust. 1 tej ustawy Prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej, uzasadnia oczekiwanie pacjenta, że zastosowane wobec niego metody lecznicze i diagnostyczne, odpowiadające związanym z tym potrzebom, będą oparte będą na sprawdzonych i aktualnych metodach, będą więc świadczeniami odpowiedniej jakości. Przyjęcie zawinionego naruszenia prawa pacjenta będzie uzasadnione w przypadku nieuzasadnionego i powstałego z przyczyny niedbalstwa personelu medycznego zaniechania wykonania u pacjenta badania diagnostycznego, które jednocześnie nie mieści się w kategorii błędu medycznego (diagnostycznego), gdyż diagnozy albo w ogóle nie było. Decydujące o odpowiedzialności powstałej na gruncie art. 4 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta jest wykazanie przez stronę powodową w trybie art. 6 k.c. naruszenia skatalogowanych w ustawie praw pacjenta i zawinienie sprawcy, przy czym są to jedyne przesłanki roszczenia wynikającego z tego przepisu ustawy, czyli bezprawność zachowania skutkująca naruszeniem prawa pacjenta Należy wskazać na orzeczenie Sądu Najwyższego, który w wyroku Izby Cywilnej z 4 listopada 2016 roku ( I CSK 739/15) w ramach roszczenia o zadośćuczynienie pieniężne za naruszenie praw pacjenta wystarczające jest wykazanie zawinionego zachowania personelu leczniczego jednostki medycznej, które naruszyło określone prawa pacjenta. Na odrębność i samodzielność roszczeń o zadośćuczynienie z tytułu naruszenia praw pacjenta oraz zadośćuczynienia za skutki tego naruszenia wskazywał już Sąd Najwyższy w wyrokach z dnia 29 maja 2007 roku (V CSK 76/2007, OSNC 2008/7-8/91) oraz z dnia 27 kwietnia 2012 roku ( V CSK 142/11). Niewątpliwie lek. S. O. wchodzący w skład personelu pozwanego szpitala naruszył prawo A. Z. do przysługujących jej uprawnień. Z ustalonego stanu faktycznego wynika, że niezależnie od szeregu uchybień lekarza (...) S. O. i powstałych z tej przyczyny intensywnych i długotrwałych cierpień fizycznych i psychicznych A. Z. została ona pozbawiona także prawa do informacji o swoim stanie zdrowia, prawa do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej i utraciła szanse na podjęcie odpowiedniego leczenia i zahamowanie rozwoju nowotworu i przedłużenie życia. Od pojawienia się u A. Z. pierwszych objawów w postaci nieprawidłowej wydzieliny z pochwy (sierpień 2013) do rozpoznania raka (listopad 2015) minęło 26 miesięcy. Rozwijająca się u powódki choroba nowotworowa nie była w tym czasie ani zdiagnozowana, ani tym leczona. Jednocześnie powodowała u A. Z. długotrwałe i intensywne cierpienia zarówno fizyczne, jak i psychiczne, które ograniczyły jej aktywność życiową. Cierpienia i ograniczenia te występowały aż do zgonu powódki. Z powszechnej praktyki wiadomo, że ten sam nowotwór może przebiegać i wykazywać różną dynamikę u poszczególnych chorych. Wpływa na to wiele czynników nie tylko onkologicznych jak: czas wykrycia, inwazyjność, budowa histologiczna, reakcja na leczenie (w tym przypadku chemiooporny charakter nowotworu, zdecydowano na zakończenie leczenia systemowego), ale także uwarunkowania genetyczne, immunologiczne, ogólny stan zdrowia, choroby współistniejące, zdyscyplinowanie pacjenta, objawy uboczne związane z radio – chemioterapią. Proces nowotworowy w przypadku raka pochwy rozwija się powoli, trwa co najmniej kilka lat (brak w piśmiennictwie dokładnego zakresu czasowego). Zaniechanie odpowiednich badań diagnostycznych (niedokładność/niestaranność badania ginekologicznego, rzadkie występowanie danej patologii) we właściwym czasie, mogło skutkować zmniejszeniem szans na wyleczenie czy poprawę stanu zdrowia. Im mniejsze zaawansowanie, im krótszy czas od początku choroby do jej klinicznego wykrycia i weryfikacji histopatologicznej, tym większe powodzenie leczenia onkologicznego (operacja, radio-chemioterapia) i lepsze rokowanie na przyszłość. Jak już zaznaczono, zdiagnozowana z wielomiesięcznym opóźnieniem choroba nowotworowa spowodowała u A. Z. długotrwałe i intensywne cierpienia zarówno fizyczne, jak i psychiczne, które ograniczyły jej aktywność życiową. Cierpienia i ograniczenia te występowały aż do zgonu powódki. Po prawidłowym zdiagnozowaniu powódki doszły do tego cierpienia psychiczne związane ze świadomością, że przeszło dwa lata leczenia prowadzonego przez lek. S. O. to dla powódki czas całkowicie stracony. W ocenie Sądu A. Z. wskutek bezprawnego zawinionego działania i zaniechania personelu medycznego szpitala w D. doznała w ten sposób rozstroju zdrowia, co uzasadnia przyznanie na rzecz strony powodowej zadośćuczynienia należnego w oparciu o powołane wyżej przepisy. Biorąc pod uwagę okoliczności niniejszej sprawy, za adekwatne do ustalonego wyżej rozmiaru krzywdy i cierpień doznanych przez A. Z. , a będącej następstwem błędu medycznego w postaci zaniedbania ze strony personelu lekarskiego szpitala w D. , jak również do naruszenia prawa A. Z. jako pacjenta do świadczeń zdrowotnych nie można uznać przyznanego na rzecz L. Z. (1) jako spadkobiercy A. Z. zadośćuczynienia w łącznej kwocie 225.000 zł za rażąco wygórowanego, a tylko w wówczas podlegałoby ono obniżeniu. Kwota ta ma być rekompensatą za doznane cierpienia i negatywny wpływ na jej psychikę oraz dalsze funkcjonowanie w życiu codziennym, do same śmierci powódki, która nastąpiła w (...) roku. Wpłynęły na nią rodzaj, czasokres i rozmiar doznanych cierpień, długotrwałość nasilenia dolegliwości fizycznych i psychicznych, nieodwracalność skutków czynów, za jakie odpowiada pozwany, w sferze fizycznej i psychicznej poszkodowanej, a także ograniczenia, jakie one wywołały. Sąd wziął przy tym również pod uwagę, że powódka od końca 2015 roku żyła i umierała w uzasadnionym okolicznościami przeświadczeniu, że w trakcie jej leczenie w (...) w D. od 13 sierpnia 2013 r. do 17 września 2015 r. (2 lata) nie wykazano należytej staranności w wykonywaniu badań ginekologicznych, zaniechano właściwych badań diagnostycznych, przez co sam proces leczenia nowotworowego uległ znacznemu opóźnieniu a szanse na wyleczenie czy poprawę stanu zdrowia istotnemu pomniejszeniu. Nietrafny jest zarzut, że Sąd Okręgowy nie powinien zasądzić zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na rzecz powoda, jako spadkobiercy A. Z. , na mocy art. 4 ust. 1 Ustawy o prawach pacjenta w zw. z art. 448 k.c. z argumentacją, że w przekonaniu skarżącego powódka nie dochodziła tego roszczenia w postępowaniu pierwszoinstancyjnym. Otóż powódka zgłosiła stosowne roszczenia z tytułu zadośćuczynienia pieniężnego za krzywdę doznaną wskutek naruszenia praw pacjenta w oparciu o art. 4 ust. 1 Ustawy o prawach pacjenta w zw. z art. 448 k.c. już w złożonym w sprawie pozwie i dochodziła ich w niniejszym postępowaniu, co wynika wprost z treści pozwu — jego petitum, wskazanej podstawy prawnej oraz treści uzasadnienia. Skoro powództwo zostało wytoczone za życia A. Z. , po myśli przepisu art. 448 k.c. w zw. z art. 445 § 3 k.c. przeszło ono na spadkobiercę, obecnego powoda L. Z. (1) i w tym zakresie mogło być i było skutecznie dochodzone. Zgodnie z aktualną linią orzeczniczą sądów powszechnych i Sądu Najwyższego wstąpienie do sprawy po śmierci poszkodowanego powoda jego spadkobierców nie może prowadzić do obniżenia wysokości zadośćuczynienia (tak m.in. Wyrok Sądu Najwyższego - Izba Cywilna z 2011-03-24 I CSK 389/10, Wyrok Sądu Najwyższego - Izba Cywilna z 2009-06-17 IV CSK 84/09, Wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu - I Wydział Cywilny z 2013-12-11 I ACa 950/13. Jak wskazał SN w wyroku wydanym w sprawie IV CSK 84/09: „Prawo do zadośćuczynienia ma charakter osobisty, a na spadkobierców przechodzi konkretne roszczenie, z którym za życia wystąpił pokrzywdzony ( art. 445 § 3 KC ). Chodzi zatem o roszczenie w wysokości, jaka przysługiwała pokrzywdzonemu, co uzasadnia ustalenie takiej sumy, jaka byłaby odpowiednia dla naprawienia krzywdy przezeń doznanej (o którą wystąpił z powództwem za życia)" , który to pogląd Sąd Apelacyjny w pełni podziela. Nietrafiony jest również zarzut związany z brakiem legitymacji biernej pozwanego z uwagi na sposób zatrudnienia lek. S. O. . Wszak lekarz ten udzielał powódce świadczeń opieki zdrowotnej w (...) M. Ł. w D. na podstawie umowy cywilnoprawnej nr (...) z dnia 1 lutego 2012 r. zawartej w ramach (...) Praktyki Lekarskiej wpisanej do rejestru prowadzonego przez Okręgową Izbę Lekarską w O. . Zgodnie z § 1 tej umowy S. O. – jako przyjmujący zamówienie – zobowiązał się, wykorzystując posiadane uprawnienia i kwalifikacje zawodowe, do udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach działalność udzielającego zamówienie (w jego imieniu imieniu) i na jego rzecz. Szczegółowo obowiązki stron umowy opisane zostały w § 3 ust. 1 umowy. W § 3 ust. 2 umowy postanowiono, że przyjmujący zamówienie nie może wykonywać na terenie udzielającego zamówienie takich samych świadczeń zdrowotnych jak objęte umową we własnym imieniu i na swoją rzecz ani prowadzić reklamy swojej działalności na terenie udzielającego zamówienie. Jest to typowa umowa zawierana przez szpitale z lekarzami będącymi specjalistami. Zatem zarzuty naruszenia art. 430 k.c. i art. 429 k.c. nie mogą odnieść skutku. Sąd Okręgowy w sposób prawidłowy uznał odpowiedzialność pozwanego Szpitala za szkody wyrządzoną z winy lekarza na zasadzie art. 430 k.c , trafnie wskazując, że ad casum lekarz O. pomimo, iż nie miał obowiązku stosowania się do wskazówek zleceniodawcy dotyczących istoty działań leczniczych, to jednak pozostawał podporządkowany pozwanemu Szpitalowi w sensie organizacyjnym i organizacyjno - technicznym, co przesądziło o odpowiedzialności pozwanego zakładu opieki zdrowotnej za szkodę wyrządzoną z winy tego lekarza. Nie można również zgodzić się z apelującym co do naruszenia art. 481 § 1 k.c. i art. 455 k.c. poprzez zasądzenie odsetek ustawowych za opóźnienie od dnia 6 sierpnia 2016 roku, tj. dzień po upływie terminu zakreślonego pozwanemu w piśmie strony powodowej z wezwaniem do zapłaty. W myśl dominującego stanowiska Sądu Najwyższego, zarówno odszkodowanie, jak i zadośćuczynienie za krzywdę stają się wymagalne po wezwaniu zobowiązanego przez poszkodowanego do spełnienia świadczenia odszkodowawczego i od tej chwili biegnie termin do naliczania odsetek za opóźnienie. Jeżeli zobowiązany nie płaci zadośćuczynienia w terminie wynikającym z przepisu szczególnego lub w terminie ustalonym zgodnie z art. 455 k.c. , uprawniony nie odnosi korzyści z zadośćuczynienia, jakie mu się należy już w tym terminie. W konsekwencji odsetki za opóźnienie w zapłacie zadośćuczynienia należnego uprawnionemu już w tym terminie powinny się należeć od tego właśnie terminu. Stanowiska tego nie podważa pozostawienie przez ustawę zasądzenia zadośćuczynienia i określenia jego wysokości w pewnym zakresie uznaniu sądu. Przewidziana w art. 445 § 1 i art. 448 k.c. możliwość przyznania przez sąd odpowiedniej sumy tytułem zadośćuczynienia za krzywdę nie zakłada bowiem dowolności ocen sądu, a jest jedynie konsekwencją niewymiernego w pełni charakteru okoliczności decydujących o doznaniu krzywdy i jej rozmiarze. Pomimo więc pewnej swobody sądu przy orzekaniu o zadośćuczynieniu, wyrok zasądzający zadośćuczynienie nie ma charakteru konstytutywnego, lecz deklaratywny" (por. wyrok SN z dnia 16 grudnia 2011 roku sygn. akt V CSK 38/11). Ponadto, przyjęcie poglądu przeciwnego, tj. że odsetki należą się dopiero od dnia wyrokowania, powodowałoby nie tylko pokrzywdzenie uprawnionego i zniwelowanie waloryzacyjnego charakteru odsetek, ale prowadziłoby także do nieuprawnionego uprzywilejowania zobowiązanego, co dla tego drugiego stanowiłoby swojego rodzaju zachętę i przyzwolenie na podejmowania działań zmierzających do intencjonalnego niezaspakajania należnych roszczeń i przedłużania postępowań sądowych. Powódka podejmowała leczenie w ramach pozwanego Szpitala, który był w posiadaniu jej pełnej dokumentacji medycznej i dysponował zespołem lekarskim oraz prawniczym, który był w stanie ocenić zgłoszone roszczenie jako uzasadnione zarówno co do zasady jak i co do wysokości już na moment otrzymania pisemnego wezwania do zapłaty. Co więcej, pozwany finalnie nie kwestionując wniosków płynących ze sporządzonej w sprawie opinii biegłego dra O. , faktycznie przyznał, że do naruszeń po stronie Szpitala doszło w wywiedzionej przez biegłego skali. Przy czym sama opinia potwierdzała zasadność i oczywistość zgłoszonych już w pisemnym wezwaniu roszczeń, z perspektywy „praktyki ginekologicznej" i „ogólnej wiedzy ginekologicznej (podręcznikowej)", co podkreśla zasadność żądania już na etapie jego zgłoszenia pozwanemu. Wobec powyższego, apelacja podlegała oddaleniu na podstawie art. 385 k.c. Natomiast uzasadnione częściowo było zażalenie powoda na orzeczenie o kosztach procesu zawarte w zaskarżonym wyroku. Należy zgodzić się ze b skarżącym, że Sąd naruszył art. 100 k.p.c. poprzez jego błędne zastosowanie i stosunkowe (matematyczne) rozdzielenie kosztów w sytuacji, w której uzasadnione pozostawało włożenie na pozwanego obowiązku zwrotu wszystkich kosztów. Powód wygrał sprawę tak co do zasady jak, a co do wysokości wygrał w 75%, przy czym roszczenie powoda obejmowało wyłącznie zadośćuczynienie. Zgodnie z art. 100 zdanie drugie k.p.c. sąd może włożyć na jedną ze stron obowiązek zwrotu wszystkich kosztów, jeżeli jej przeciwnik uległ tylko co do nieznacznej części swojego żądania albo gdy określenie należnej mu sumy zależało od wzajemnego obrachunku lub oceny sądu. Ustalenie należnego zadośćuczynienia zależy w znacznym stopniu od uznania Sądu dlatego nie można warunkować zwrotu powodowi całości kosztów procesu od uwzględnienia powództwa w całości. W okolicznościach tej sprawy oddalenie powództwa w zakresie 25% nie dawało podstaw do stosunkowego rozdzielenia kosztów. Nadto Sąd nie uwzględnił poniesionego wydatku przez powoda w kwocie 2000 zł na wynagrodzenie biegłego. Natomiast Sąd nie znalazł podstaw do zastosowania czterokrotności stawki minimalnej wynagrodzenia adwokackiego, uznając, że stawka dwukrotna odpowiada nakładowi pracy pełnomocnika i stopniu trudności tej sprawy. O kosztach postępowania apelacyjnego orzeczono na podstawie art. 98 §1 i 3 k.p.c. w zw. z art. 391 §1 k.p.c , zasądzając od strony pozwanej jako przegrywającej spór na tym etapie na rzecz powódki kwotę 8100 zł stanowiącą wynagrodzenie pełnomocnika, obliczone na podstawie §2 pkt 7 w zw. z §10 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości w sprawie opłat za czynności radców prawnych.